如何探索建立疾病诊断解决方案？王静敏、何玺玉、王朝霞、赵秀丽

顾大夫沙龙第一期内容梳理：如何探索建立疾病诊断解决方案？

讲者：王静敏北京大学第一医院儿科主任医师

题目：以临床诊断为导向的遗传病确诊中医、患与检测机构的作用：确诊智力障碍一家系经验分享

嘉宾发言：

何玺玉  307医院儿科主任医师

王朝霞  北大医院神经内科主任医师       

赵秀丽  中国医学科学院基础医学研究所医学遗传学系教授

王静敏

何玺玉

       我是来自军事医学科学院附属307医院的，作为一个儿科大夫的话，如果要建立一个很好的诊断方案的话，我自己的体会有这么几个方面。

第一个就是我们要想给一个疑难性疾病、遗传性疾病明确诊断的话，首先要有一个主体，不是一个人的工作，是我们一个团队的工作。在这个团队当中，我们主要参与方有几个方面。一个是我们的临床医生，是最主体的，因为他们能够发现问题、提出问题；第二个是我们在座的基因检测机构，能够从基因层面、从功能层面给我们提供答案；接下来是我们的遗传学家和遗传专业人员，因为后续的问题马上来了，就是他的再发风险是什么样的，能不能生，怎么样才能生一个好的孩子，这是我们的主体。所以，这三个方面缺一不可。而且从形式上来讲，他们必须形成一个闭环，就是说从临床到实验室，再回到临床，通过遗传学家，通过临床医生，通过检测分析师，才能得到我们真正解决的最终方案。当然如果从内容上来讲的话，我的体会是我们自己要站好位，而且要知道你能做什么或者不能做什么。

我觉得这里面我们很多的临床医生现在警惕性都比较高，有非常高的热情，他们知道这个病确实在他手里是疑难性疾病，但是他可能不知道运用哪个技术或者哪个方法。前面有很多的专家提到了，如果你的方法不对，你也得不出来一个相应的结论。第二个作为检测分析师，我们刚才也讲到了数据怎么来做质控，怎么做分析，怎么才能确定它是致病性的，还是非致病性的。我觉得对于一个基因分析师来讲的话，最大的责任是一定要跟临床相呼应，一定满足临床的需求，而且不能仅仅满足于现有的平台能够做什么，不能说筛出来它是一个阴性的，它是一个negative的话，就告诉你临床上没事，或者意义不明确，你就结合临床吧！我最反感报告上说“请结合临床”，你怎么去结合临床？你让临床大夫看了马上就火了，他马上就把那个报告扔给你，或者再讲，你让我怎么办？我让怎么去跟家长解释这个问题？刚才大家谈了很多，就是我们要找到这个答案。这个答案我们现在找不到，我们在不久的未来可能能够找到。

    我自己最近的体会特别深。我们作为一个临床大夫，一定要很好地去发现问题、去提出问题。上个星期，从四川来了一个咨询病例。家里四个孩子，死了三个，现在就剩最后这一个了，这个孩子现在是被当成是病残儿鉴定被当作血友病，每个月要到医院去输一次血。但这个病例到了我手里来以后，家长和病残检测机构就说他们家非常的奇怪，而且家里非常的惨，现在孩子已经是肝功能异常、肝功能衰竭了。我说血友病怎么会肝功能异常？我就让把他的病历提供过来，我一看实际上前面死的那三个孩子确实是死于出血，但是都合并有肝功能异常和黄疸的问题。我说这个孩子绝对不是血友病，你一定要再去查。所以，我就把最后生的这样孩子的样本从病房里取来，我们很快来做，做出来是一个胆汁酸合成异常1型，这个孩子是可以救的，是可以用药的，现在这个家里非常高兴，已经在吃上药，而且黄疸情况（有好转），肝功能不能逆转了，我们还是有办法可以治。也就是说作为一个临床大夫，你光是看到他的病继发的情况是出血，但是你不去追根溯源，你没有进一步地去研究，死了三个了，这是第四个，这第四个小女孩也是很快就不好了。所以我们作为一个临床大夫一定要提出问题来，去寻找答案。

    还有一个问题就是，我们一定要寻找正确的技术。目前来讲，谁也不敢吹牛说自己的技术百分之百能解决所有的科学问题，所以，作为一个严谨的科学家来讲的话，我们都是承认自己的任何一项技术，不管它多么先进都有它的局限性。

    刚才我们的吴教授也讲到，比如说我们的DMD，DMD的临床是特别常见的一个，我们很多临床大夫都会治。但是我们应用的方法有很多，我们可以用MLPA来做，我们用基因测序也可以做，我们可以专门做这个DMD基因的全部分析。什么时候来做用MLPA？什么时候去用其它的技术？这个是需要我们很好地讨论。如果是一个阴性的，或者临床上肯定就是一个DMD，那么报告告诉你，它是一个negative的话，你可能就会告诉基因检测公司，你重新再回去分析。我们确实也发现不到1%左右在intron（内含子）那个地方调控了外显子的功能，这样对于我们明确诊断是非常有意义的。

    所以我是希望我们在座的各位，今天有临床大夫，有遗传专家，也有基因分析的做生物分析的专家，大家必须携起手来，才能真正为临床提供一个临床诊断的良好的方案。大家缺一不可，但是大家也不要去越位。你作为一个基因分析师，你只能告诉我哪个基因出现了问题，千万别下诊断。另外临床大夫也是这样的，你觉得他的基因的报告不符合临床表现的话，你一定要告诉他重新做分析，哪怕花多少钱也是可以的，最后肯定是可以找到答案的。

    谢谢大家！

王朝霞

     首先，我觉得特别高兴来参加这么一场别开生面的学术活动，特别感谢顾大夫给大家提供这么一个平台。

    我是北大医院神经内科的医生，所以肯定也是从医生的角度来谈谈自己的想法。我想作为医生来说，肯定是特别主张提倡以临床为导向的基因检测。我觉得在哪听过一个老师讲的，说脱离了临床分析的基因检测，其实完全等同于什么都不是。所以，我们基因检测的工作最终全是为了解决病人的临床诊断而服务的，所以我想这确实是临床医生都有的共识。

    因为顾大夫给我提了一个要求，就是关于神经肌肉病方面来提一些关于诊断方面的想法。我觉得首先确实前面好几位教授提到的都特别好，每个人有自己的角色，先把自己的角色做好。因为我们是临床医生，我们就尽可能地提高自己的临床诊断能力。那么这个临床诊断能力不单只是泛泛地去问病史、查体。现在我们有很多更好的技术和手段，比如说包括从病理，我们也是看病理的，现在还有肌肉影像，还有其它的生物标志物，我们都可以拿来利用。这样帮我们判断它到底是遗传性的，还是获得性的，我想这第一步是非常重要的。

    为什么基因检测出来有假阴性、假阳性的问题？我想我们医生首先送检标本的时候，是不是判断好了，它是一个遗传性的神经肌肉病或者是其他的疾病，那么它的阳性率才会高。这是第一步，我们医生需要做的就是提高我们个人诊断的水平。

    再反过来就是把标本送出去以后到了基因检测的公司也好、平台也好，到了这个地方之后，对我们医生来说，其实我认为就是一个黑匣子，我总是这么比喻。因为我把血送走了，最后拿到一张纸的报告，中间到底发生了什么？我其实是不清楚的。这一块的工作当然由相应的基因检测的平台，由他们来好好完成他们的本职工作。我觉得只有各自把自己的工作做好，这样优秀的结果和优秀的结果出来，再来进行交流，这样的结果才是比较有利于分析这份报告，能不能回来解决或者解释患者的临床表型。说来说去，其实还是这三方面，最后怎么来解释临床的工作、临床的问题。

    我觉得还有一个提到很多的，在基因的报告里面还有一条就是每一个检测的方法都有它的局限性。就比如在神经肌肉病里面，比较常见的，像面肩肱肌营养不良，强直性肌营养不良，其实是非常常见的。可是这两种肌营养不良，在基因检测包里面，目前是检测不出来的，是因为面肩肱是一个特别大片断的重复次数的改变，而强直性肌营养不良是由三核苷酸重复的，又不是位于编码区的，这样的话也就是做一个全外显子组测序，也不见得测得出来的。所以我想其实在这种基因检测评判的时候，如果是一个阴性的报告，那么基因检测公司是不是应该加进去，对某些疾病，尤其是比较常见的一些遗传性的疾病，这种方法目前是检测不到的。这样给临床医生一点提示，检测不到的是不是提示这几种疾病的可能性。一个医生拿到一个阴性的结果以为可能就不是了，其实可能还是某种遗传性的疾病。

    除了这两种以外，还有一些神经肌肉病是位于编码区，但也是三核苷酸的序列改变，像这样的情况也可能二代测序就会被滤过去，那么就提醒检测公司的工作人员，应该结合临床，你可能自己不知道是什么病，但是可能在收集患者临床信息的时候，可以问问临床大夫，你考虑是什么病？我想这还是对后面数据的分析有非常重要的作用。

    最后，我觉得其实基因检测对临床医生来说，其实还是一个辅助检查的方法。只不过这种辅助检查的方法太高精尖了，超出了我们平时接触的这种抽血化验、CT、核磁。也正是因为这个特殊性，才让咱们这么多人都聚在这来共同讨论这个话题。肯定是希望将来公司能做得更好，技术上做得更好。我想我们临床医生也不是把这个血送走了就不管了，我们临床医生也应该用更多的遗传，甚至包括生物信息的知识来武装自己，这样才能更好地为患者服务。

    谢谢大家！

赵秀丽

      首先感谢黄老师和顾老师给大家一个交流的机会。因为我做科研的，做实验室工作的。今天就从实验室的角度来谈一谈如何选择合适的基本诊断的方案。对实验室的人来说，首先我们可能要接受的第一信息就是临床大夫给的一个诊断的标准或者信息，就是临床检查的信息，这些信息越完整越好，如果信息完整，就有利于我们制定出一个比较合理的、最有效的诊断方案。我们一般在实验室接触到的患者有两大类：第一类就是染色体病的患者，包括染色体数目结构异常，还有微缺失、微重复的，还有单基因病，包括这两大类。

    一般来说，如果出现明显的综合征表现，再就是有皮纹、眼距、耳朵，还有一些性腺，还有一些比如足底纹理的异常，首先我们考虑的是做染色体，然后染色体没找到问题，可能就做芯片看看有没有微重复、微重复。如果还没有问题，可能进一步怀疑是基因方面的问题。如果是基因方面的问题，又明确这个病有单一基因的改变，我们肯定不首先选择高通量测序，做单基因测序就可以，因为那样的话一两个小时就把这个事情做完了。比如说像软骨发育不良，还有无汗无痛症，明显有一个致病基因，这样我们肯定首选Sanger测序法。如果是致病基因很多，遗传异质性非常强，一大堆基因在那里，这时候我们可能首选的就是panel测序。panel测序，因为大家最近知道有好多突变是属于deep intronicmutation，这些mutation在原来用的外显子panel里面是非常容易漏掉的，所以现在我们实验室一般如果是基因数目不是特别大，我们就做基因组的panel测序，内含子的测序，我们也能够把握到，这是panel测序。如果panel测序继续测不到，可能首选的是全外测序，全外测序可能会覆盖更多的信息，但是它有它的缺陷，它的覆盖度，它的深度有时候不像panel测序那么好，可能会漏掉。所以公司给我们的数据里面，有时候拿回来了，把我们关注的一些突变给扔掉了，最后他重新改变参数，把范围放宽，突变就出来了。所以这个时候研究者要根据你自己的情况要求公司做一些相应的处理。

所以我认为在整个的诊断过程中，就像刚才何老师说的，患者、临床医生和我们搞研究的，再就是公司的这些科研人员，大家一起来想办法把这个方案做越来越完整，没有一种方法是可以解决所有问题的，但是我们总能找到最合适的方法，

谢谢大家！

感谢黄尚志老师、承办方赛福基因、协办方人人实验和测序中国对本次沙龙的大力支持！

嘉宾发言整理：测序中国、顾大夫

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