神经研究:前庭性偏头痛226例症候分析
目的 分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头痛(VM)患者的症候特点,以减少临床误诊和漏诊。
方法 连续收集2007年11月至2013年11月海军总医院神经内科诊断的226例VM患者的临床资料,根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果,分析本组患者的临床症候。
结果 本组患者平均就诊年龄51.7岁,男、女性别比1:1.48。头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定,其中53.1%(120/226)的患者头痛早于眩晕数年出现,症候发作持续时间从数十秒至数天不等。1.8%(4/226)患者整个病程中除眩晕症候外,无头痛症状。头颅MRI显示42例(43.3%)患者半卵圆中心内可见多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上呈高信号。
结论 VM发病机制复杂,临床表现多样,发作形式有一定规律性,需注意与类似疾病的鉴别。
偏头痛和眩晕都是神经内科患者最常见的主诉,有些患者同时或先后出现偏头痛和眩晕症状,流行病学调查显示25%-26%的偏头痛患者出现眩晕,许多学者认为偏头痛和眩晕的共存绝非巧合,是一种本质上独立的疾病,称为“前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)”。该病临床表现多样,易误诊或漏诊,很多在外院诊断为“颈椎病”或“椎基底动脉供血不足”的患者长期得不到正确诊断。本研究对一家综合医院(本院)神经科门诊及住院的226例VM患者的症候进行全面收集整理,并进行分析,总结其特点,旨在提高内科、神经内科医生对VM的认识。
讨论
VM的病因及发病机制目前尚存在争议,主要有以下3个学说。其中皮层扩散性抑制(CSD)学说被大部分学者认可,认为皮层扩散性抑制一种自发传播的脑电波,可引起皮质去极化,导致神经细胞代谢减低、皮层血流减少,可导致眩晕和偏头痛。该机制已得到功能影像学研究的支持。还有部分学者认为一些神经肽(如降钙素基因相关肽、血清素、去甲肾上腺素和多巴胺)的释放可能通过不对称地活化或钝化神经元活性,引起功能性前庭平衡障碍,从而引发眩晕的发生。此外,也有学者认为内听动脉血管痉挛可解释眩晕同时伴发的耳蜗症状。笔者认为多种因素造成的微小动脉的痉挛缺血是患者头痛、眩晕症状的主要病因。本组病例中,头颅MRI检查显示有42例(43.3%)患者T2及FLAIR序列上在半卵圆中心出现散在高信号,而在T1上呈等信号,这与通常意义的腔隙性脑梗死表现是不同的,也验证了微小动脉的痉挛缺血的存在,但尚不清楚其中的因果关系。
本组病例中有4例患者整个病史中无头痛发生,但多次出现发作性眩晕的症状,发作前有视物变形等先兆,发作过程中有恐光、恐声等伴随症状,相关的前庭功能、头颅MRI以及Dix-Hallpike体位诱发试验均没有阳性发现,且抗偏头痛药物治疗有效,因此只能诊断为VM。在“肯定的VM”的建议诊断准则中有一项为“至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点:①头痛为一侧、搏动性,中、重度发作;②恐声、恐光;③视觉先兆”,因此可见“头痛”并不是必备条件。其中1例女性患者10岁开始出现发作性头晕症状,每年约发作2次;12岁头晕发作次数增多,发作时伴有天旋地转,常伴随有感冒症状,偶有消化道症状;18岁后头晕发作次数明显增多,基本每月发作1次,持续时间较长,多在生理期前夕,不能自行缓解,依靠药物控制症状。其整个病程中无头痛症状,仅有头部不适感,眩晕发作前有视野缺损的先兆症状,抗偏头痛治疗有效,此VM患者症状不典型,在诊断上迷惑性很强。
还有2例患者均是青春期起病,以间断腹痛为首发症状,腹痛在表现形式上无论从发作周期到持续时间均无特殊规律,随着年龄的增加,逐渐发展为头晕伴视物旋转,以及耳内闷胀感等前庭神经的症状,后头晕成为头痛的先兆症状,得以诊断为偏头痛,但病程的转归是头痛的症状逐渐消失,最终只遗留间断发作的头晕症状。整个病程表现为腹痛-眩晕-眩晕后头痛-眩晕,因此在疾病的初期,因表现形式的各异很难诊断。此类以不典型先兆症状或固定部位顽固性疼痛(排除其他器质性疾病)起病者,有或完全不伴有头痛发作的孤立性头晕/眩晕症状,并且抗偏头痛治疗有效者,亦可诊断为VM,需要引起临床重视。
在临床工作中,VM与部分基底型偏头痛也很难鉴别。基底型偏头痛的眩晕症状一般为先兆症状,眩晕与头痛的时间关系恒定,先兆持续5-60min后出现头痛。先兆症状可有2种或2种以上,除眩晕外,常合并2个其他后循环症状,如构音障碍、耳鸣、听力减退、复视、共济失调等。本组病例中有3例头痛、眩晕发作前出现一过性意识模糊,持续时间从数秒钟到数分钟不等,其他伴随症状均为偏头痛的典型表现,经影像学检查排除了后循环缺血的可能,脑电图检查也排除了癫痫的可能,可见VM与基底型偏头痛在诊断上有部分交叉。
综上所述,VM临床表现多样,发作形式有一定规律性,发病机制复杂,需注意与类似疾病鉴别。
中华内科杂志 2014年12月第53卷第12期
作者:邱峰 黄鑫 王晓风 刘建国 戚晓昆(海军总医院神经内科)