腰椎间盘突出保守治疗，结局是什么？
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腰椎间盘突出，很常见么?
腰椎间盘突出，就算没得过，也总会听说过。实际上这是非常常见的疾病，甚至是大部分人都可能碰到的一个情况。为什么这么说?统计研究表明，高达80%的人一生中曾患过下腰痛，发病率仅次于感冒，排名第二。
而腰椎间盘突出，是引发腰腿痛的一个重要原因，也并不少见。有国际权威期刊《新英格兰医学杂志》的研究表明，在大街上找100个没有腰腿痛的正常人做腰椎核磁检查，结果令人震惊：腰椎间盘膨出概率高达50%，突出的概率达到30%【1】。
因此，这可能是很多人都需要关注到的一个问题!!当您看到这篇文章的时候，可能您的身体中已经存在了这样的问题。
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腰椎间盘突出，每个人都会有症状么?
也许您会心存疑问：“这么多人有腰椎间盘突出，为什么没这么多人有腰腿痛的症状呢?”。
腰椎间盘突出并不意味着一定会引发症状，只有当突出间盘压迫到脊神经时，才会引发腰部和下肢的放射性疼痛(图1)。
此时才可以诊断为腰椎间盘突出症，如果只是拍核磁发现间盘突出，而没有腰腿痛的症状的话，不能诊断为“症”。
图1. 腰椎间盘突出压迫神经
这实际上是与腰椎间盘突出的严重程度是有关系的!
根据突出的程度，可以分为以下几个类型(图2)。
图2 腰椎间盘突出分型
实际上大多数没有症状的都是轻微的膨出和突出，由于腰椎椎管内的空间比较宽裕，腰椎间盘轻度的膨出和突出不一定会压迫到神经，或者仅是轻微的压迫。这样的突出，大多数情况下不会引发严重的症状。
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腰椎间盘突出症，可以保守治疗么?
首先，是可以保守治疗!
教科书上原文如下：腰椎间盘突出症，80-90%的病人可以非手术治疗而愈【2】。
保守治疗的方法包括：短期的卧床休息，药物(消炎镇痛，营养神经)，牵引，理疗，针灸，纠正生活方式，康复锻炼等等。
保守治疗可以减轻突出间盘对神经根造成的刺激，减轻神经根的水肿和炎症，从而缓解腰腿痛的症状。
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保守治疗能达到什么样的效果?
然而对于大多数患者来说，保守治疗并不一定能恢复到完全没有症状的状态!只能减轻症状，减轻到可以忍受，可以接受，甚至是可以忽略的程度。
对于大多数轻度的膨出和突出，由于神经受压程度轻，神经根炎症和受损程度不严重，保守治疗往往能获得较好的效果。
然而对于中重度的突出，由于存在持续性的神经压迫，保守治疗往往不能获得理想的效果。
需要注意的是，腰椎间盘突出症和感冒不一样，感冒一旦好了就能完全恢复正常。然而对于腰椎间盘突出症，即使经过保守治疗后，症状消失了，但间盘突出仍然是存在的。
因此保守治疗好了并不是一劳永逸的，自此以后仍然要注意保护腰部，否则一旦不注意，腰腿痛的症状会反复出现。
正是因为这一特点，腰椎间盘突出症实际上是一个十分令人困扰的疾病!有些患者甚至称之为“不死的癌症”!
对于没有手术指征的患者，门诊的大夫经常简单地说一句：“回去保守治疗吧!”。但是实际上患者生活受到很大影响。
虽然腰突不要命，但是坐着也疼，走路也疼，是极其痛苦的，对人的精神打击极大!很多患者因此不能上学、不能上班，不能重返正常的社会生活。
根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示【3】，下腰痛、颈肩痛及骨关节炎已成为中国人群十大致残性疾病的主要病因，其中下腰痛更是名列中国致残性疾病榜首!(图3)
图3.下腰痛位列中国十大致残性疾病之首
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保守治疗能让突出的间盘自然吸收么?
这是很多大家非常关心的问题!也是大家的心愿!
国际权威组织——北美脊柱外科协会的《腰椎间盘突出症诊治指南》曾提到：目前并没有专门对腰椎间盘突出症相关自然病程的相关研究，但专家组一致认为，大部分腰椎间盘突出症患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。大多数研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘的减小，临床症状逐渐恢复。
新英格兰医学杂志也刊登过腰椎间盘突出症非手术治疗后自然吸收的案例【4】。
临床工作中我们也碰到过这样的案例，一个月前因为腰椎间盘突出、疼痛剧烈而决定手术，入院后复查核磁一看，突出间盘没了，不用手术了，立即出院!患者开心到自己鼓起掌来!这是十分幸运的!但是实际上只有极少数的间盘会自己吸收!
医院里有很多腰突患者，每年遇到能自己吸收的也就2-3例。根据临床经验，突出间盘完全自然吸收的比例大约在1%的水平，甚至更低。能自己吸收的，基本上都是腰椎间盘中的髓核完全脱出。自然吸收的过程也很快，大概在一个月内就能完成。
因此，以下这些情况，基本上可以判断自然吸收的可能性很小了：
1.包容性的腰椎间盘突出(外层纤维环没有完全破裂)以及腰椎间盘膨出。
2.时间超过三个月的脱出。
3.脱出物不是软的髓核，而是纤维环、终板软骨等硬性组织(核磁上的信号较低)。
4.突出间盘由于慢性炎症刺激发生了钙化反应，摇身一变成为了硬骨头。
06
保守治疗后间盘还是突出怎么办?
实际上这是更为常见的情况，也可能是伴随大多数人一生的情况。
1.对于较轻微的腰椎间盘膨出和突出，保守治疗通常能获得较好的效果。只要能纠正既往不良的生活姿势，加强腰背部肌肉锻炼，疾病的发展将可到控制。
2.对于中等程度的突出，可以根据保守治疗的效果判断。如果症状轻，保守治疗有效，可以继续进行保守。如果症状较重，持续影响生活，可以考虑手术治疗。
3.对于突出严重的，建议直接考虑手术治疗。当然有部分患者即使突出很严重，也由于各种原因(如症状可以忍受，惧怕手术等)，仍然坚持保守治疗。建议这部分患者把握好手术指征，以免耽误了病情。
07
腰椎间盘突出症，什么时候考虑不能再保守治疗了?
教科书上的手术适应症如下：
得病半年以上，正规保守治疗无效，严重影响工作和生活。
保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重者。
出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩，甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。
腰椎间盘突出症，虽然病因是腰椎间盘退变和突出，但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根!能不能保守治疗，需不需要手术，得问问受害者的感受!神经根受到压迫了，会感到疼痛，会发炎，会水肿，甚至会丧失功能!如果出现肌肉力量下降、肌肉萎缩，说明神经已经在开始慢慢变坏了。
这时再保守治疗，是否能让神经损害停止?是否能恢复神经的功能?很难!!
此时就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑!如果尽早手术解除神经根的压迫，还有恢复的可能性。如果压得久了，神经就会产生不可逆损伤，到时候做完手术，下肢的力量也恢复不了了。
对于足下垂和大小便异常的情况，临床上称为“马尾综合征”，如果不尽快手术，很可能导致严重的、不可恢复的神经损伤!大小便都不行了，这可比走不了路后果更为严重!
古时候，没有手术可供选择，出现这样的情况可能就造成终身残疾了。可幸的是，现代医学技术发展日新月异，目前已经有了十分成熟的微创治疗方案。
在这里阐述一个个人观点：教科书上的手术适应症制定的时候，腰椎微创手术不是很成熟。当时的腰椎手术创伤大，费用高，因此选择手术治疗需要慎重选择。
目前以椎间孔镜为代表的脊柱微创手术已十分成熟，该手术切口小，创伤小，恢复快，局麻下即可完成，因此手术适应症可以谨慎扩宽。
与其等待间盘几乎不可能的自然吸收，不如通过十分微创的手段将其去除。这样更有利于神经功能的恢复以及腰部的康复锻炼(重度的突出，由于疼痛剧烈是无法进行腰背部肌肉锻炼的，而长期的卧床保守治疗将使得腰背部肌肉进一步废用性萎缩)。
08
手术后，还需要保守治疗吗?
这是每一个术后患者都需要注意的一个问题!患者术后往往都只关心：“手术后腰椎间盘突出会不会复发?”，却忽略了术后继续保守治疗的重要性!
腰椎间盘突出症手术，尤其是微创手术，只是将压迫神经的那部分突出间盘取出，并不能将腰椎间盘变回完全正常的模样。即使手术减压充分了，但是间盘已经是不正常的间盘了。
您可以这样想想，每一个间盘突出之前，都曾经是正常的。正常的腰椎间盘都会突出，更何况一个不正常的间盘呢?这样的情况，间盘不仅存在复发的可能性(全球大数据研究证明微创复发概率约为3.6%)，间盘退变加速、间盘塌陷、骨赘增生、椎管狭窄等情况也更容易发生。
因此，手术只是治疗的一个环节，甚至可以说是治疗的第一步!术后也是需要长期的保守治疗的!
这里再次强调，腰椎间盘突出症是一种慢性病，不是一天两天内获得的，也不是一天两天内就能好的!是否能够恢复，全看体内正气和邪气的对抗!
所谓正气，就是指对腰部健康的生活方式及康复锻炼，包括合理用腰，腰背部肌肉锻炼(小燕飞，游泳)，减重(减轻身体对间盘的压力)等等。
所谓邪气：就是指对腰椎有害的错误生活方式，包括久坐，弯腰。别看就这两点，实际上影响到生活中的方方面面!
平时开个车、看个电视剧、玩玩游戏、和老朋友打个麻将，一不留神就坐了好几个小时!平时端盆水，洗个碗，拖个地，一不小心就得弯腰好一会。
当正气大于邪气的时候，疾病在不断恢复，若能坚持，今后可能再也不会出问题。
当邪气大于正气的时候，不仅不能恢复，疾病的进展也在不断加速!
腰椎间盘突出，是关系到一个人一生的疾病!或好，或坏，结局如何，不仅在于治疗的手段，更多的在于患者个人的认知和保持。
在这里，我想引用韦峰主任在《我的疾病观》中的几段话【6】：
“这些年在和患者特别是年轻患者朋友们的交道中，我发现，疾病本身的痛苦仅仅是一部分，更多的问题是疾病给他们内心带来的恐惧，或者对未来生活的忧虑。”
“疾病就像是自己身上的伤疤，性格中的弱点一样，无论我是爱它还是恨它，它就是我身体的一部分，是我生命中的一部分”“真的用不着害怕疾病，它来了，就接受它，适应它，然后再一点点的改变自己，改变它。我们的目的是什么?是健康、快乐的生活。什么是健康?不仅仅是身体上的，更是心灵上的!”。
既来之，则安之。
学会与疾病和平共处，
坚持修身养性，
我们仍能健康快乐的生活!
参考文献：
1.Jensen M C,Brantzawadzki M N,Obuchowski N,et al.Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain[J].N Engl J Med,1994,331(2):69-73.
2.《8年制外科学(第二版)》
3.Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.
4.Hong J,Ball P A.IMAGES IN CLINICAL MEDICINE.Resolution of Lumbar Disk Herniation without Surgery[J].New England Journal of Medicine,2016,374(16):1564.
5.Yin S,Du H,Yang W,Duan C,Feng C,Tao H.Prevalence of Recurrent Herniation Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy:A Meta-Analysis.Pain Physician.2018.21(4):337-350.
6.韦峰《我的疾病观》https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/mountweifeng_615134953.htm.
End
作者：北京大学第三医院疼痛医学中心 黄鑫 祝斌
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一切视患者自身情况和以专业医生诊断治疗为准
作者简介
黄鑫
黄鑫，北京大学第三医院疼痛医学中心，主治医师，北京大学骨科博士。于北京积水潭医院创伤骨科、北医三院脊柱外科系统学习工作六年。
主要研究方向为脊柱微创手术的数字化定位技术。曾获中国第三届疼痛医学学术年会青年医师比赛二等奖。
专业特长：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病等脊柱源性疼痛的微创治疗。
祝斌
祝斌，骨科学博士，北医三院疼痛医学中心主治医师。
专注于脊柱内镜治疗颈腰椎退变性疾病，年均完成经皮脊柱内镜手术700例。是目前世界上年均脊柱内镜手术量最多的医生之一，并在国内外培训超过200名医生掌握脊柱内镜手术，在14个学术组织中担任常务委员、委员、秘书等。
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10 May 2019