19世纪末20世纪初阿根廷的肺结核防治与民族国家建构

·美洲史·

19世纪末20世纪初

阿根廷的肺结核防治

与民族国家建构

内容提要 19世纪末20世纪初，阿根廷加快了民族国家建构的进程，但各类流行病，尤其是死亡率较高、持续时间长的肺结核，给政府治理带来了挑战。卫生学家将肺结核与工人、女性、儿童和移民等群体联系起来，将其定义为导致“阿根廷种族”衰败的“社会疾病”。针对肺结核这类“社会疾病”开展的防治运动促进了阿根廷公共卫生的制度化发展，推动其现代民族国家的建构。与此同时，随着医学界对肺结核传染性的重视，隔离的规定加剧了对病人的污名，加大了不同阶层的患者在治疗方案上的区隔，许多患者成为与社会隔绝的群体。公共卫生和民族国家的现代化进程具有巨大的进步意义，但这一进程带来的病患群体的边缘化也需受到重视。只有在社会正义和平等的基础上发展公共卫生，谨慎处理给患者带来的负面影响，才能真正建立普惠和包容的现代公共卫生体系。关键词 阿根廷 医疗卫生史 肺结核 民族国家 公共卫生 流行病防治

　　肺结核是世界上传播最为广泛和最为持久的传染病之一。在癌症和艾滋病等绝症出现之前，肺结核在欧美社会中产生了根深蒂固的影响。它曾被看作一种高贵浪漫的贵族病，却在工业革命之后被污名化为因穷困和肮脏而产生的“穷人病”。它被看成欲望蓬勃的象征，又具有消耗与衰败的特点；染病者似乎获得了“灵魂境界”上的提升，却又呈现出“肉体衰竭”的加速；因为长期的社会隔离，病人被视为一个反叛者或是一个不适应社会的边缘人。

　　在文学批评家桑塔格看来，这一系列“疾病的隐喻”是西方发达国家内生的社会文化隐喻或象征。那么，在被西方文化殖民的拉丁美洲地区，人们对肺结核有什么样的认知呢？在拉丁美洲的传染病议题上，欧美学术界最为关注的是殖民者带来的传染病给印第安人带来的巨大灾难。19世纪后半叶，霍乱、黄热病等流行病在拉丁美洲肆虐。由此，政府积累了一些公共卫生应急管理的经验，民众习得了一些公共卫生意识，但这些流行病很快就消失了，临时性的政府组织也随之解散，人们的恐惧也随之减退。与上述流行病相比，肺结核是一种慢性接触性传染病，尽管它死亡率惊人，但不会引发人们突然的恐慌，相反，它会在很长时间内持续不断地塑造着人们的偏见。　　1878年至1889年，阿根廷肺结核的死亡率大约是每10万人230至300人；随后几年略有下降；20世纪初逐步上升，1918年达到顶峰，每10万人250人；1933年之后稳步下降，1947年之后急剧下降。整个19世纪，首都布宜诺斯艾利斯市7％至15％的人口死于肺结核。1869至1912年，因肺结核去世的人比所有因大流行病去世的人数还要多。20世纪初，肺结核是阿根廷最为致命的疾病之一，直至1928年，肺结核依然是第二大致死的疾病。19世纪末20世纪初，阿根廷肺结核死亡率较高。医学界认为，主要原因有大量移民的进入、城市化的高速发展带来的人口聚居、一战带来的经济和社会灾难对居住卫生和环境的影响、1918年至1919年间暴发并传入阿根廷的“西班牙流感”等。19和20世纪之交的二三十年间，因尚无有效药物，高死亡率的肺结核引发社会各界的广泛关注。　　目前，阿根廷学界对肺结核问题的研究主要有两种视角。一是社会文化层面，有成果聚焦于肺结核与城市设计、女性、工人、移民的关系问题以及肺结核患者群体自我认知问题，还有文学中肺结核患者的形象问题。二是医疗和公共卫生治理层面，有成果专门关注布宜诺斯艾利斯、科尔多瓦、罗萨里奥等主要省份的肺结核医学史和防治史。但鲜有学者关注肺结核这类传染病的认知与防治给公共卫生、民族国家和社会带来的影响。阿根廷现代民族建构方面的史学研究主要关注公共教育中的爱国主义、民族主义思潮、文化民族主义、天主教的作用等，较少提及公共卫生在其中起到的作用和影响。　　19世纪末至20世纪初肺结核高发的时期，恰好是阿根廷现代民族国家建构的关键时期。统治精英开展了对民族文化定义的讨论，通过爱国主义公共教育归化移民。与此同时，对肺结核这类慢性传染病的防控为塑造和团结民族、提升国家能力提供了一个新的路径。本文基于当时阿根廷教育部卫生学家的公共教育建议报告和宣传文件、著名卫生学家的专著以及肺结核相关会议的会议记录等一手资料，综合阿根廷学界研究肺结核问题的研究成果，梳理新兴的卫生学家对肺结核的认知以及在其影响下开展的防治工作，揭示这些工作在该国现代民族国家建构中的作用以及对社会的影响。一、肺结核的污名化：导致种族衰败的“社会疾病”

　　在殖民时期的阿根廷，肺结核被认为是印第安人或穷人的病。人们通常认为，与印第安人结婚会带来身体的衰败，尤其容易患上肺结核。很多穷人受到天主教的影响，将疾病的产生与治愈视为神的惩罚与奖赏。18世纪，肺结核一度被认为是传染病，政府要求消毒死者居住的房子与衣物，但因其不像其他流行病一样发生大面积快速传染，这一“传染说”逐渐被遗忘。19世纪初，因肺结核病人常常在一个家庭内部传染，因而有医生认为这是种遗传病。阿根廷对肺结核病因的解释，除了采用欧洲流行已久的体液说（由外部引起的体内液体的改变，造成了身体的恶化），还采用一种本地的说法，即外来邪毒损害了肺部的正常组织，产生小的结节，这受损的组织导致身体逐渐变差。

　　19世纪后半叶，大量流行疫病对阿根廷民众健康产生了巨大的威胁，也对阿根廷民族国家的治理能力构成巨大的挑战。这些流行病也催生了一批新兴的卫生学家，他们掌握了流行病方面的先进科学知识，希望通过强大的政府来治理公共卫生，并在其中获得权力。因此，他们的科学话语常受制于自身的政治利益，例如就肺结核的病因而言，欧洲的细菌学已经发现了结核杆菌的存在，但阿根廷统治集团依然在瘴气说与细菌学两种解释之间徘徊，往往根据自己的利益来确定哪种说法更为有利。　　19世纪末20世纪初，持续半个世纪的考迪罗混战已经结束，阿根廷实现了初步的政治稳定，农牧业出口欣欣向荣，大量土地亟待垦殖与放牧，极度缺少劳动力，统治阶层普遍认同吸引欧洲移民，以期通过提升民族素质实现文明与进步。19与20世纪之交，大量外国移民涌入阿根廷，冲击着人口结构。1914年，外国居民占据了全国人口的30％。移民带来了农业出口经济模式的巩固和新兴工业的发展，但也带来了社会反抗思潮与民族认同危机。阿根廷不得不开启现代民族国家建构进程，同化外来移民群体，塑造同质化的民族形象。新兴卫生学家作为科学权威，顺应这一需求，想象了一个健康的“阿根廷种族”，同时找出对民族“有害”的因素进行矫正。肺结核成为他们眼中“完美”的“有害”因素，因为它将传染病患者与社会群体两类治理对象重叠起来，为国家塑造民族、治理社会提供了正当性。那么，阿根廷卫生学家选择了哪些群体作为主要的治理对象？　　卫生学家首先将肺结核与这些“不安分”的移民产业工人群体联系起来，强调肺结核与空间的关系。当时，卫生学家和民众普遍认为阿根廷肺结核病人大多来自工厂车间、大杂院（Conventillo）、酒吧、妓院等地方。1883年，布宜诺斯艾利斯五分之一的人口都住在大杂院或廉租房中，那里拥挤、空气流通差、垃圾和排泄物随意堆积，被认为是产生传染病和其他疾病的地点。当时著名的卫生学家纷纷撰文控诉这些场所恶劣的卫生条件。埃米利奥·科尼（Emilio Coni）在科联特斯省的调查报告中写道：“茅草房、砖房或是铁皮房无法去除，让肺结核的病菌无限增长，以惊人的速度造成科联特斯民众的大量死亡。”吉列莫·劳森（Guillermo Rawson）在他的《廉租房调查》（Investigación de Inquiliatos）报告中，评价这些地方不仅卫生条件极差，而且“滋养了最恐怖的疾病的胚芽，瘟疫就是从那里传入空气，进入富人府邸的”。然而，这一论断并没有医学上的调查数据作为基础，实际的统计结果显示并非如此。1909年的统计显示，肺结核死亡率的高低与贫富没有这种关联，有时富人区反而更高。　　此外，卫生学家还将肺结核与穷人和工人的个人生活习惯，尤其是道德问题联系起来。医学界从科学角度论证了抽烟和喝酒会让人易得肺结核，或者加速疾病的恶化。国家卫生局（Departamento Nacional de Higiene）的年报指出，面包师不得不晚上工作，这“长时间的工作，肌肉酸痛耗尽了体力，导致他们通过喝酒寻找刺激和补偿”，“吃得不好、休息不够、道德沦丧”。这种解释得到了医学界的普遍认可，卫生学家尼古拉斯·索拉诺（Nicolás Solano）在第二届泛美科学会议上指出，酗酒、不健康的住房、营养不良和各类过量的行为等都是导致结核病的社会因素。卫生学家普遍将工人描绘成道德衰败、充满恶习的形象，指责工人因酗酒、嫖娼、纵欲过度，最终患上了肺结核。他们将纯粹的疾病转化为道德问题，以便对工人群体进行干预和管理。同时，他们认为，移民劳工把欧洲无政府主义、工联主义、社会主义等思潮带入阿根廷，引发许多社会问题，这与他们的恶习是分不开的，这也是政府需要在个人习惯和道德方面规训工人的主要原因。　　卫生学家还将肺结核与女性联系起来。当时社会普遍认为，女性比男性更容易得肺结核。事实上，数据显示男性患病者多于女性。女性身体被想象成天生虚弱的身体，她们使用束腹束胸，将内脏挤压得变了形，肺部不能良好地呼吸，容易患上肺部的疾病。社会舆论认为三类女性最易得病。第一类是过度劳累的纺织女工；第二类是激情过度的女性，她们无法控制自己的欲望，肺结核就体现着她们的敏感、细致、悲伤、虚弱，是情感上的疾病，是激情的疾病；第三类是有些工人阶级街区长大的女孩，她们不愿意将青春耗费在工厂和作坊里，想要获得快速的社会晋升，选择走向城市中心的花花世界，在酒吧和夜生活中堕落，染上了肺结核、梅毒、酗酒这些恶疾，这是对她们道德沦丧的一种惩罚。卫生学家认为，上述这些女性形象都不利于阿根廷民族质量的提升，因为女性是民族下一代的培育者。只有改变她们虚弱的体质，才能改善种族的质量。　　卫生学家还将目光投向了移民群体。阿根廷政府本意吸引北欧和盎格鲁撒克逊人移民，因政策执行能力有限，最终吸引来大批的南欧和东欧国家的移民，其中西班牙和意大利人数最多。阿根廷部分精英和民众在移民冲击下利益受损，心怀不满，再加上移民不认同本地文化，因此，他们结合卫生学家的理论，采取排外的民族主义话语对移民进行污名。他们主张，南欧移民在文化上并不高于阿根廷本土文化，没能给“阿根廷种族”带来更好的因素。更为糟糕的是，他们带来了无政府主义、共产主义和肺结核之类的“毒瘤”。在这样一种表述中，肺结核和上述两种政治思潮并列为损害本地政治秩序的重要“疾病”。政府不得不将其考虑进来，对移民进行进一步的筛选。阿根廷1876年移民法第32条规定，患有传染性疾病（肺结核和沙眼）的移民不得入境。　　这些精英与民众将本民族想象成健康的整体，将南欧移民污名为携带疾病、危害本地的劣等民族，但实际上，移民并非是肺结核患者的主要群体。统计显示，外籍肺结核病人的死亡率最初稍高于本地人，但到1909年，两者的死亡率基本一致。在南欧移民中，西班牙移民的肺结核死亡率是意大利人的两倍。因此，对西班牙移民的污名化更为严重，极端派认为他们是旧大陆的“残渣”，是各种病毒与精神疾病的载体。西班牙移民中人数较多的加利西亚人被认为是将肺结核带入阿根廷的主要群体。当然，这一表述也是各方权力博弈的结果，加利西亚移民主要是农民，话语权不大。而相比之下，西班牙巴斯克移民，因为从事工商金融业，进入精英层的人数较多，控制了话语权，从而将这一污名直接抹除，塑造了强壮、心理健康、大方正直的形象。　　以卫生学家为代表的部分精英基于自身利益和权力博弈，将肺结核与移民、工人、女性以及贫困和道德问题联系起来，把他们描绘成道德不佳、没有自控能力、对家庭和国家不负责任的“下等种族”，会对“阿根廷种族”带来疾病，导致种族衰败。阿根廷优生学家维拉诺（Alfredo Verano）列举了一些影响民族质量的疾病和行为，区分为生理性的缺陷和传染病，前者如“梅毒、肺结核或酗酒”，后者是“天花、伤寒、炭疽和腺体，其他神经性疾病，如疯狂或犯罪。另外，低等种族和阶层的高生育率，过早或过晚的婚姻，缺少性教育或经济匮乏导致非法行为等也会导致种族的衰败”。值得注意的是，他将肺结核列为生理性缺陷，而不是传染病，清晰地反映了精英话术中的政治因素，他们无视病理学原理，将道德问题、科学卫生知识和阶级歧视混淆到一起，塑造肺结核与下层民众的关联。　　在这些卫生专家的推动下，阿根廷政府于1925年颁布了《反种族衰败种族法》（Ley de la Raza Contra la Degeneracin Racial）。该法的第一条就规定，政府要消灭那些导致种族衰败的疾病。有卫生学家向国家卫生局递交了创办预防和救治“社会疾病”的全国组织的计划，并列举出了这类疾病的清单，其中，酗酒、梅毒、结核病是众多卫生学家认可的三大主要“社会疾病”。所谓“社会疾病”，是指因社会问题而产生的疾病，同时又带来社会问题，被认为是导致种族和道德衰败的主要原因。　　卫生学家和优生学家宣称，在各类“社会疾病”之中，肺结核是“种族衰败”的最大凶手，它涉及三个方面的衰败，即造成身体、思想和道德方面的三重虚弱，因而是一种不得不紧急对抗的顽疾。在政府制定的《民众预防肺结核手册》中，肺结核病人被描绘成危险的传染源，“他们平时看来无害，有可能突然就变得危险”。还有卫生学家认为，“这些病人都不再工作了，成了家庭的负担，若是国家公务员或工人，则成为国家的累赘。”因此，卫生学家推动着统治阶层达成了这样的共识，即为了“阿根廷种族”的未来，需要对结核病开展大规模的防治工作。　　总之，新兴卫生学家想要通过控制传染病的认知与防治来提升“种族”质量，推动实现社会的医疗化，以期提升自身在政府中的权力。这正好契合统治阶层规训民众、建构民族的进程。事实上，究竟怎么定义阿根廷民族文化传统，精英层也无法达成共识。但是，在提高民众的健康和卫生意识可以改善“阿根廷种族”、促进国家文明和进步这一点上，统治阶层中的各个派别、各个移民群体和各省的权力机构之间很容易达成共识。因此，以防治肺结核为核心的公共卫生成为凝聚动员各方和加强民族国家建设的一条新路径。二、肺结核的预防措施：公共卫生制度化与民族认同　　由阿根廷国家主导的全民卫生体系源于19世纪中叶。一系列疫情的暴发提高了阿根廷民众对公共卫生的需求，人们快速组织行动，推动政府成立了一些卫生管理部门。1856年，布宜诺斯艾利斯省成立公共卫生委（Consejo de Higiene Pública）。1880年，海军从预算中拨款成立国家卫生局（Departamento Nacional de Higiene），其职权仅限于首都地区的港口，旨在防控移民和贸易人群带来的流行病。肺结核是慢性病，在社会中引发的关注更为持久。多数卫生学家认为，肺结核比麻风更危险，因为麻风病人容易认出来，人们会躲避，而结核病人则隐匿在人群中，传染性更大。所以，肺结核的防治成为公共卫生工作的重中之重，加上对肺结核“社会疾病”的界定，为国家对社会开展卫生干预、建立全民卫生系统，提供了正当的理由。　　为了根除这些“社会疾病”，阿根廷卫生学家在欧洲社会医学（Medicina Social）思潮影响下，强调医学中社会因素的重要性，接受了国家对人口和身体进行控制的理念，要求国家资助脆弱群体的治疗，推动公共卫生的制度化发展。他们重点关注肺结核，宣称结核病人应该受到规训、监视、隔离。卫生学家认为，只有政府才能承担这一规训和管理任务，正如著名卫生学家爱德华多·维尔德（Eduardo Wilde）在其卫生课程中所呼吁的，“公共卫生就是穷人的卫生，应该由政府来负责。”在卫生学家的推动下，政府逐步替代慈善机构负责传染病、尤其像肺结核这样的长期慢性传染病的公共救治和预防。国家政府职能不断扩大，以公共卫生之名对民众尤其是底层民众进行干预和管理，促进了国家与民众在这个方面的整合。　　首先，卫生部门开始增设专门针对肺结核防治的部门。1912年，国家卫生局和公共救治部门将肺结核列为公共卫生问题，由国家卫生局或市政公共救治部门负责。在1916年举办的第一届全国医学会议上，许多卫生学家认为国家卫生局的职能过于单一，仅限于防止传染病从海外进入国内，忽视了像肺结核这样长期存在、死亡率较高的传染病。肺结核逐渐在公共卫生中获得了突出的地位，从20世纪20年代起，各大城市的市政卫生局和国家卫生局都开始下设肺结核预防和救治办公室。　　其次，全国性的肺结核预防管理机构逐渐形成，促进了各级卫生部门的协调与统一。卫生专家看到各个省市的抗肺结核小组各自为政，成效不大，意识到成立全国统一卫生部门的必要性。一方面，传染病的传播没有疆域的限制，另一方面，省政府也没有足够的资源来应对传染病。因此，对肺结核的防治需要全国各级卫生部门在制度上整合起来，在卫生技术上统一起来。1938年，第12397号法令规定，在国家卫生局下设全国肺结核委员会（Comisión Nacional de la Tuberculosis），旨在联合各级防治机构，为其提供补助，扩大医疗基础设施，成立更多的研究所。　　随后，卫生学家又着眼于全国卫生机构内部的整合工作。最初，阿根廷卫生领域分为预防和治疗两个部门，由不同部委负责。卫生局负责传染病预防工作，隶属于内政部，慈善救助机构、医院等负责救治工作，隶属于外交部。但是，像肺结核这样的慢性传染病，如不将预防隔离和救治结合起来就无法实现有效预防。1934年时任国家卫生局长的阿劳斯·阿尔法罗（Aráoz Alfaro）在第九届泛美卫生会议上强调：“我认为目前有一些预防问题不能与救治分隔开，例如肺结核的救治，健康人群的预防就得从对病人的隔离和救治开始。”从20世纪30年代开始，以肺结核的预防和治疗的整合为契机，卫生学家推动了卫生（Sanidad）和公共救治（Asistencia Pública）部门的统合，从而为卫生部的成立奠定了基础。　　卫生学家还推动创建了一系列相关社会机构，辅助政府的公共卫生网络深入群众，如1901年成立的阿根廷抗结核病同盟（Liga Argentina contra la Tuberculosis）、1918年成立的阿根廷结核病协会（Sociedad Argentina de Tisiología）等。1936年，二十多家机构联合起来成立了阿根廷抗结核病联盟（Federación Antituberculosa Argentina），旨在协调各个机构的行动。肺结核防治社会机构和网络的逐渐完善，一方面协助政府制定防治方案，另一方面通过下设诊所或夏令营在民众中开展防治活动，成为联结政府与民众的中介。此外，阿根廷结核病的防治与研究也得到了加强，与国际水平接轨。比如，科尔多瓦大学的结核病研究在拉美处于领先地位，因此，1927年第一届泛美结核病大会选择在该校召开，来自欧美专家出席了会议，提升了阿根廷的国家形象。阿根廷公共医学水平的领先地位，让公共卫生成为民众对民族国家产生认同的手段之一。　　依托上述机构与网络，阿根廷卫生学家推动了城市卫生工程，并在普通民众中开展了众多宣传活动。城市卫生工程确实让许多传染病都成了过去，但对梅毒和肺结核这样的“社会疾病”影响有限。因此，卫生学家更为关注对个人卫生习惯的培养。面对肺结核患者数量增多的情况，卫生学家安立奎·托尔努（Enrique Tornú）提议道，“要想减少患者数量，我们只能通过改善城市环境卫生，给每个人教授通俗化的知识，让他们自己预防这种疾病。”这些宣传活动深入到社会的各个角落。1902年布宜诺斯艾利斯市颁布的法令延续了之前大传染病流行时的做法，在公共场所添加痰盂，贴出“禁止随地吐痰”的标语，禁止使用地毯，定期必须消毒清理地板，消毒钱币和公共图书馆图书，劝工人使用自己的杯子等。阿根廷抗肺结核同盟撰写了《民众肺结核防治手册》，对民众进行宣传教育。除了上述几点，手册还提到咳嗽时使用手帕，以及规避带有结核病的牛奶和奶制品，建议煮沸再饮用等个人卫生习惯。该机构还推动布宜诺斯艾利斯省政府的教育部门在学校宣讲他们制定的《对抗结核病的要点》（catecismo contra tuberculosis）。　　针对几种易得肺结核的重点空间和人群，卫生学家分别提出了有针对性的预防建议。在居住空间方面，他们强调，工人与移民的住房条件是导致传染病的主要原因之一。因此，住房卫生是消灭肺结核的重要手段，住宅的采光、通风尤为重要，家中要尽量少用家具，尽量打扫干净不留灰尘，不使用床垫地毯等容易藏污纳垢的装饰，最好还能带个小院子，有绿植或公园在附近，提供新鲜空气。　　为了规训和管理工人群体，卫生部门定期在工厂和公共建筑内部开展肺结核筛查，规定患肺结核病的工人不得从事挤奶和采摘果蔬等特殊工种；工厂须配备医生检查工人的健康状况，及时汇报，并将患病工人隔离开，重新分配工作。有一些卫生学家也提出，工人应该注意饮食营养，适当降低工作强度。除此之外，也有卫生学家淡化细菌学的解释，转而强调工人的道德问题，提出应对他们抽烟和酗酒的恶习进行管教。最为激进的看法来自一些社会主义者、无政府主义者。他们认为，肺结核是与资本主义残酷积累阶段相关的疾病，因此只有改变资本主义制度，才能根治类似结核病的疾病。与此相比，卫生学家大多为技术官僚，因此他们基本没有质疑过资本主义经济制度，而只提出改良的做法。　　卫生学家和政客也试图干预女性身体。有专家认为，女性的社会职能是“改善种族质量”，“她们比男性更需要运动，建议她们开展户外活动、体育、体操和冷水浴，改善她们的健康，以免落入歇斯底里和贫血，那样会更容易得肺结核”。埃米利奥·科尼出版了《母亲指南》，指导女性更好地承担生育功能，教育她们经常进行肚子和骨盆运动，保持呼吸系统和乳腺的畅通，预防肺结核病。卫生学家还建议学校应对女生进行生育方面的教育，希望将她们培养成为对祖国有用的健康公民、贤良的妻子与母亲。　　阿根廷的优生学家也提议管控女性生育过程，以改善种族。1919年，科尔多瓦医学系教授、社会预防同盟（Liga de Profilaxis Social）成员阿尔贝托·司徒切（Alberto Stucchi），提醒政府注意结核病高发病率的严峻情况，认为这种疾病会通过生殖系统遗传给下一代，给孩子带来虚弱的身体和易得肺结核的体质，这是无产阶级不断堕落的主要原因。在第二次全国结核病防治会议上，他提出了婚前出示无病证明的建议。有专家提议，如果患病妇女隐瞒病情结婚，则应主动选择避孕，患病孕妇则应该选择及时堕胎。更有甚者，持负向优生学意见的卫生学家甚至提出，不让结核病人结婚，以阻断该疾病的遗传。1910年医学报纸刊文提议，肺结核和梅毒患者应该与罪犯和堕落的人一样，进行结扎。在缺少劳动力的阿根廷，限制生育或避孕是不切实际的，这会威胁人口的增长。另外，天主教会认为婚姻的精神价值高于身体，生育权是不可剥夺的，因此这些措施遭到包括天主教在内的很多社会势力的极力反对。　　针对儿童，阿根廷卫生专家的建议主要包括以下几种：提供有营养的饮食来提升儿童体质，如在学校设立食堂；建造通风和户外的教室，并为每个孩子建立健康卡，进行早期检测，对疑似患者使用X光射线检查；更为重要的是培养他们的卫生习惯，《民众预防肺结核手册》中建议，在所有学校开设卫生课程，讲授肺结核预防的知识。阿根廷防结核病同盟曾推动国家教委在全国的学校内推广《对抗结核病的要点》。虽然这些全国统一卫生教育方面的倡议具有重要意义，但仅在有限的地区得以实施。一直到1947年庇隆政府颁布13039号法律，阿根廷的学校强制卫生教育才得以落实。此外，卫生学家还提出了“虚弱儿童”（niños débiles）的说法，并将其与肺结核联系起来，虚弱儿童与“肺结核儿童”（niños tuberculosos）或“易得肺结核的儿童”（niños pre-tuberculosos）几乎成了同义词。针对“虚弱儿童”这个群体，卫生学家创办了专门的训练学校和夏令营，设置体育课，尤其是针对男生的军事操练，目的是增强他们的体质。除了学校里面的运动，卫生学家还提倡海滩步行、郊游、淋浴、日光浴、唱歌、吹哨子等其他户外活动。阿根廷抗肺结核同盟创办了预防学校（Escuela Preventiva），通过严格的作息和锻炼来训练和照料“虚弱儿童”。针对父母是肺结核患者的儿童，社工会介入调查，决定是否将儿童收入预防机构看管。　　针对移民群体，政府听取卫生学家的建议，除了颁布上述移民法，限制携带传染病移民的进入，还实施了其他举措。比如，1893年移民局要求载有新移民船只的船长必须汇报乘客的卫生情况，包括是否有传染病；1904年立法规定阿根廷医生可以登上欧洲的船只进行检疫；1913年的法律列出了禁止入境的疾病类型；1923年的移民法草案也提出申请移民必须提供健康和无犯罪证明。因阿根廷太过缺乏劳动力，监管不严，而且诊断肺结核也非常麻烦和不准确，这些法律和实践最终流于形式，在1908年抵达阿根廷的30万移民中，仅有46人被拒，其中9人是肺结核患者。　　除了针对部分群体的宣传和预防工作，卫生专家还发动了全民防治结核病的运动。1935年，在阿根廷防结核病同盟的推动下，中央政府开展了非常丰富的宣传活动，持续了数月。活动的宣传形式多样，如使用大喇叭宣讲、电影、报刊漫画、街头涂鸦、招贴画、纷发结核病防治手册等，来劝说民众形成新的卫生习惯。这些宣传运动超越了政治理念、宗教、文化方面的差异，汇聚了各方力量，这一点从运动的结构中可见一斑。该运动的中央荣誉委员会主席是国家总统，委员会成员有天主教大主教、犹太教的大拉比、亲法西斯派、进步民主派、保守派、社会主义者等。在这次运动开幕式上，阿根廷大主教称，“为了祖国的利益，让我们成为更容忍、更友爱、更为阿根廷、更虔诚的基督徒”，“对抗结核病是人民和政府的事业，是所有人的事业，没有任何人被排除在外”。这次全民运动受到了各界人士与居民的热烈响应，各大媒体争相报道，凝聚了民众的爱国民族情感。这一点证明阿根廷肺结核防治工作与其民族国家建构之间的正向关系。　　在防治机构的制度化过程中，1935年还出现了一种新的设置，即医院或诊所聘用的女性社工，她们的主要任务是访问家庭、隔离患肺结核的儿童、登记信息等。她们建立的个人和家庭的健康卡片，是社会调查统计的基本数据的来源。同时，政府还通过学校系统性地培训了一批肺结核宣传讲师，主要针对中小学生宣讲肺结核预防知识，也有一些社工深入工厂、工人俱乐部、师范类院校等地方推广预防知识。社工将统计和预防宣传工作落到了实处，成为防控网络中的毛细血管，增强了国家在基层的组织和管理能力。　　总之，卫生专家为了塑造健康的阿根廷民族，开展了大量的肺结核预防宣传工作，虽然他们的理念只有部分得以落实，但这些工作产生了以下几个方面的积极影响。首先，他们创立了包括政府与民间机构和组织在内的完善的防控网络，促进了相关立法的通过，催生了公共卫生机构的扩张，促进了预防与救治两个卫生部门的合并，推动了全国公共卫生工作的体制化；其次，公共卫生机构向民众宣传和教育卫生习惯，社工深入民众进行健康管控，增强了国家发起全国性运动以及深入基层的管理能力；再次，肺结核防治宣传运动与全国卫生教育的推广增强了社会各界的凝聚力，以及民众对民族身份和国家的认同。可以说，肺结核的防治运动从多个层面参与和推动了阿根廷民族国家的建构进程。三、肺结核的治疗与隔离：社会排斥与阶层区隔

　　在阿根廷卫生专家领导下开展的肺结核预防工作具有普惠和凝聚民众的作用，但是，肺结核的救治方法和机构设计却区分了不同的阶层，表现出这种普惠公共卫生体系的有限性。当时有许多医生建议，根据患者的“社会阶层、智识等级和职业”进行分类治疗，设立相应的医疗机构、制定相应的治疗方案，这一理念得到了部分的落实。

　　19世纪末，随着城市化的快速发展以及各类传染病的威胁，政府开始介入公共卫生，出资修建更多的公立医院，但这些医院主要收治穷人，病房经常人满为患，塞满了贫困的慢性病患者包括肺结核病人。因此，政府逐渐收紧了对穷人的控制，要求病人提供警察局和公共救治部门开具的贫困证明，才可以享受免费医疗服务，大大限制了穷人就医的人数。公立医院大多设施简陋，床位紧张，没有遵循卫生实践消毒房间和床位。更为严重的是，没有将传染病人与非传染病人分开，导致染病人数增加。因此，这一时期，医院肺结核的死亡率依然很高。1908年，约一半的肺结核病人的死亡发生在医院。1918年，5887％的患者住院后两到三天就去世，医院对这些患者的态度近乎是对绝症患者的临终安置。　　新成立的外资医院仅救治中产的外国移民，但是，除法国医院外，其他外资私立医院没有专治肺结核的部门，均不接收这类病人。中产阶层还按照不同职业成立了肺结核互助会，如教师行业、海军行业、司法部的肺结核互助会等。随着阿根廷政府公共卫生部门的发展，政府逐步成立了肺结核专科医院、社区诊所以及防治结核的诊疗所，这些机构除了负责检测、宣传和预防工作，还负责医治部分患者，对其进行分类，推荐他们去医院或是疗养院，有时也对患者家属进行追踪。随着专门服务于富人的私立疗养院和儿童康复中心的发展，政府也出资设立了少量公立疗养院和儿童康复中心，服务于底层民众。　　在治疗方法上，阿根廷医学界有过许多尝试，如率先使用科赫发明的血清注射法，医院也曾提供肺叶切除术，但这些治疗方案价格昂贵，只有少数人可以负担得起，效果也不明显。多数情况下，医生还是要求病人呼吸新鲜空气、卧床休息、健康饮食、适度运动，最多配些消炎药和泻药。底层民众不愿去医院就医，因为放下工作就意味着失去收入，所以他们宁可选择一些民间药方自行治疗，如吃捣碎的鸡蛋壳和捣碎的蒜，喝茶，吃涂上黄油、切成小块的生肝，用水蛭吸血，用蘸醋的土豆来敷太阳穴，用香油按摩脖子、锁骨和手臂，喝红酒、喝汤力水等。对中产阶层而言，选择就更多了，除了上述民间药物，他们也购买当时市面上的进口药物，最早是法国意大利的药物，第一次世界大战后出现了美国药物，这些药物价格较高，实际只起到加强体质的作用。中产阶层患者还尝试过蒸汽浴、日光疗法、去山区或海边休假等方式。但是，在50年代普遍使用抗生素之前，以上这些药物和治疗方法均没有明显的治愈效果。不同阶层民众的医疗资源不同，选择的治疗方案不同，所以降低了阿根廷全民普惠的传染病防治系统的效力。　　随着结核杆菌的发现，结核病的传染性再次被重视。1886年，阿根廷国家卫生局将肺结核列为传染病。为了更好地开展治疗工作，卫生专家的推崇实施隔离治疗。他们认为，一方面需要将肺结核病人与社会隔离开，病人最好的归宿就是远离家人，在医生的监管下治疗，并建议成立单独的隔离所；另一方面需要将肺结核病人与其他传染病人隔离开，埃米利奥·科尼1893年曾建议政府将肺结核人隔离在特殊的病房。在卫生学家的推动下，1892年布宜诺斯艾利斯市规定肺结核病人应被送去隔离所，科尔多瓦市政府于1892年、布宜诺斯艾利斯市政府于1904年颁布法令，肺结核患者的病房要分开，并要求向政府汇报登记，对患者住房进行消毒和清空。　　这些隔离的规定和想法遭到民众的强烈反对，但肺结核专科医院或隔离病房的理念最终得以实现。1904年布宜诺斯艾利斯市将隔离所改造为专治肺结核托尔布医院（Hospital Tornú），随后在穆涅斯医院（Hospital Muñez）和科尔多瓦的劳森医院（Hospital Rawson）中设立专门的肺结核病房，系统性隔离肺结核病人。但是，政府的执行力较弱，病人不愿意因隔离而失去生计，害怕在医院传染上其他疾病，病人家属也不愿意为消毒和隔离过多花销，医生不愿意因上报而损失病人，因此，这些隔离的立法和措施并没有被严格执行。　　这些立法和规定以及预防宣传加剧了社会对肺结核患者的恐惧。卫生学家除了给结核病冠以导致“种族衰败”的罪名，也引导社会舆论将患者看作自私、邪恶、危险的人物，斥责他们到处传播疾病，坑害至亲之人与社会。中下层患者在社会中饱受歧视，去医院治疗非但没什么效果，还要面临隔离和交叉传染的风险，因此许多患者选择隐瞒病情。不同阶层的患者因享受医疗资源不同，做出了不同的选择。富人患者去私人诊所、山区的高级疗养院和高档酒店甚至出国去疗养，他们有的是办法隐瞒病情，因而不会进入统计数据，也不会被污名为病毒传播者。　　中产阶层患者也想躲避社会的歧视，他们选择去山区的平价疗养院、客栈、小诊所、健康站等疗养。除了这些短暂的疗养机构，还有些中产阶层病人选择将城市的财产卖掉，永久地搬去山区生活，在那里找到一份工作，自我管理饮食和卫生，或去诊所接受一些治疗。他们选择去疗养院或山区生活，并不是一种法律要求的强制隔离，而是自愿的放逐。这里被想象成了互助友爱平等的乌托邦，病友们接受卫生和健康的再教育，成为一个现代的卫生个体，不再对社会构成危险，而是生活在社会之外的世界中，有一套独特运行规则、道德和日常。　　尽管患者选择自我放逐和隔离，但他们的聚集也引发了当地社会的警觉与不满。科尔多瓦省的山区成为全国各地肺结核病人的疗养胜地，来此疗养的患者数量巨大，以至于科尔多瓦本地人一度产生了外地病人入侵的感觉，感到非常恐惧和不满。科尔多瓦的卫生专家为保障本地人的健康，拟定了“反肺结核者卫生保卫法”草案，即禁止肺结核患者进入科尔多瓦省，进入该省需要提供无肺部疾病的医学证明，后来修改为进入该省超过24小时的外地人须在警局登记并接受健康检查，该法律还禁止肺结核患者在河里游泳。1922年，科尔多瓦市还立法规定，在诊疗所接受治疗的肺结核患者无权通行和进入公共领域。这些计划与立法混淆了疾病与病人，让肺结核患者沦为丧失部分公民权利的二等公民。　　当地民众不欢迎患者到此疗养，更加反对新疗养院的修建。1925年，一个投资集团想在科尔多瓦山区的一个小镇空地上修建一所疗养院和一所酒店，当地居民认为这会对当地经济和居民健康产生危害。于是他们向省政府肺结核专家委员会──“气候学和气候治疗委”（Comisión de Climatología y Climatoterapia）递交了终止疗养院修建的申请函，抗议此投资项目，建议将新建疗养院集中到其他的疗养院附近。支持这一投资项目的官员认为，疗养院具有隔离和治疗的功能，可以避免传染。虽然当地政府和居民的立场不同，但两者都对肺结核疾病与患者充满了恐惧，甚至都忌讳提及疾病的名称，患者遭到歧视，被视为不受欢迎的人。　　这样的社会歧视和压力会伴随患者的一生，哪怕是康复病人，也难以逃脱污名的阴影，无法融入正常社会，只能继续躲在这个乌托邦内。因此，病人康复后，一般会留在这些疗养机构中工作，数据显示50％幸存下来的病人没有回到布宜诺斯艾利斯市。在某些疗养机构中，几乎所有的员工，从厨师到司机，从清洁工到摄影师，全部都是康复的肺结核病人。有许多回乡的康复病人过了一阵也回归这里，主要有两方面原因。一方面，医生对这一疾病非常谨慎，只要康复病人出现感冒症状，就立刻判定他的结核病复发，认为他需要回到疗养院继续疗养；另一方面，康复病人在一个健康人的环境中依然遭到排挤和歧视，不如选择回到一个全是病人的环境之中，更为自在。这就是所谓的“一遭是病人，永远是病人”。　　中产阶层尚有乌托邦的避风港，但底层民众的选择余地非常小。他们工作强度大、工作条件艰苦，再加上他们暴露在国家卫生部门的监管和统计之下，因此，在统计数字中显示，肺结核患者数量较多，死亡率较高，远高于富人阶层。他们需要养家糊口，不能放下工作，不能接受隔离，只有等到病情发展到无法工作的时候，才选择在家中临终，或一路艰难跋涉到山区，等待公立疗养院或医院或慈善机构的救助。公立疗养院床位较为难求，获得床位的病人长期居住在此，因内部管理的不善，不断发起暴力抗议、静默游行、绝食等行动，更加坐实了“社会危险分子”的称号。更多贫困潦倒的病人在等待床位的过程中遭到警察驱赶、甚至死在街头。可见，虽然不同阶层的治疗方案也不同，结局不同，但他们同样都成为了社会边缘人物。　　总之，卫生学家和政府试图将下层民众看作这一“社会疾病”的重要载体，试图通过对这些疾病防治将他们整合到一个“健康的民族”中，但在大规模接种疫苗之前，这一时期的治疗方法都没有太大的效果，卫生学家只能强调病人与社会的隔离。这加剧了民众对肺结核病人的恐惧，病人成为这个民族国家现代化进程中不受欢迎的边缘群体，被排除在民族和社会之外。此外，公共卫生资源在社会各阶层中分配不均，给他们带来了不同的结局。尽管对公共卫生的进步意义和惠及群体而言，患者只是一个少数群体，但他们的遭遇也反映和强化了当时阿根廷民族国家内部的阶层区隔，体现出通过公共医疗整合民族的限度。这也证明，在更为强调政治平等和社会正义的制度建立之前，公共医疗对资本主义制度的改良作用是有限度的，民族国家的建构也必然是受限的。

结语

　　19世纪末20世纪初是阿根廷现代民族国家建构的关键时期，城市扩张、移民人口激增、大型流行病催生了民众对公共卫生的需求，而持续高发的肺结核引发了统治阶层更为持久的关注。随着实证主义和自由主义意识形态发挥着越来越重要的作用，新兴的卫生学家作为政府技术官僚登上了历史舞台，意欲争夺治理权力，他们提出要对公民的身体和思想进行监管和教化，以塑造理想的民族身体和强有力的国家政府。公共卫生成为落实这一想法的合适路径，肺结核的防治便是一个理想的着力点。

　　在科学尚未能清楚解释肺结核病因之前，人类社会对它的认知是多种多样的，世界各地对其的污名化屡见不鲜。阿根廷卫生学家代表的精英阶层将肺结核患者与社会治理对象混淆起来，将肺结核与空间和某些特定的群体结合起来，认为这是一种工人阶级的劳碌和道德衰落导致的疾病、女性的激情病、儿童虚弱的代名词、移民带来的恶疾等，是导致“种族衰败”的“社会疾病”。为了抗击这一“社会疾病”，卫生学家不仅提出了改善工作和住所的卫生环境、培养个人卫生习惯等普适性的措施，而且针对构成民族中的弱势群体提出了相应的防治策略，如对工人进行道德驯化、优化妇女的生育、增强儿童体质、对移民进行健康筛选等，以期塑造健康优质的民族体质，为现代化经济发展规训服从的、高效率的劳动力。　　在卫生学家的指导下，阿根廷政府通过对肺结核等疾病的防治与社会动员，促进了民众公共卫生观念的形成和公共卫生机构的制度化，增强了国家的管理能力，凝聚了民众的民族身份认同，推进了民族国家建构的现代化。但与此同时，对肺结核病人的治疗和隔离加强了社会对病患的排斥，加大了患者阶层间的区隔，映射和强化了国家内部的阶层差异。社会中下层的患者包括治愈者不得不自我隔离和放逐，遭遇了生存处境和社会地位的双重困境，终身无法摆脱这个阴影，成为民族与社会的边缘群体，这一现象必然成为民族国家建构过程中的阻力。　　从阿根廷防治肺结核的历史我们可以看到，公共卫生与民族国家建构存在一种辩证关系。新兴卫生学家凭借公共卫生话语的科学权力，促进了国家权力的扩张和民众对民族国家的认同。与此同时，这一过程也污名化了患者群体，将其推至民族的边缘。现代公共卫生体系无法避免这种“双刃剑”的处境，其根本原因在于，它并非单纯从科学角度出发，而是与政治权力和社会治理规范交织在一起的。因此，只有在社会正义和平等的基础上发展公共卫生，谨慎细心地处理给患者带来的负面影响，才能真正建立起普惠和包容的现代公共卫生体系。本文作者夏婷婷，上海大学外国语学院教师、上海大学全球问题研究院拉美中心研究员。原文载《世界历史》2021年第4期。因微信平台限制，注释从略。如需查阅或引用，请阅原文。

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