李一诺：我所遇到的“中国难题”
前言
2018年2月13日，盖茨基金会联席主席比尔·盖茨先生与梅琳达·盖茨女士发布了他们的第十封年度公开信，坦率地回答了他们“常被问到的10个难题”(点击阅读）。作为基金会北京代表处的首席代表，我也经常被问到一些很难回答的问题。借此年信机会，我挑选了一些有代表性的“难题”，尽可能坦率地回答，希望各位在读完后能够对我们在中国的工作更加了解和认同，对我们支持的目标更加乐观而笃定。
1. 盖茨基金会特别重视“中国创新”，但中国以前一直被认为是“山寨大国”，中国的创新实力真的有这么强吗？
有很多次，和别人聊到这个话题的时候，我甚至能直接从对方的眼睛里看到大大的两个字 —— 怀疑。
对于熟悉了“山寨”语境的公众来说，这样的反应不足为奇。如果此刻仍有人这样认为，那恐怕只能说明他对中国科研水平的认知已经落后了。中国的科研和创新实力已经有了很大的提升。比如，目前中国的研发投入仅次于美国，到2020年将有望超越美国。今年1月，美国国家科学基金会发布的一份报告称，2016年中国发表的科学论文总量超过42.6万篇，首次超过美国（40.9万篇）。也许有人会说，数量不代表质量。来看看英国《卫报》在报道这一新闻时是怎么说的 —— 那些认为中国和其他东亚国家擅于模仿而非创新的傲慢想法显然已经过时了，中国已经在某些科学领域成为掌握主动优势的引领者，比如克隆、胚胎学和病毒学，量子互联网和太空领域，等等。这是一个很有说服力的统计数字，足以表明今日中国的科学成就。
且不说中国的“新四大发明”——网购、高铁、移动支付和共享单车，这些已经深入大家的生活。盖茨基金会在与中国多年的合作过程中，也看到了中国在创新方面的巨大潜力。比如，我在以前的演讲中介绍过的“商环” —— 商建忠先生因为自己做包皮手术的痛苦经历而潜心研发的一次性包皮环切器械。它不仅大大减轻了手术的痛苦，而且具有价格低廉、微创、易于医疗人员操作等诸多好处。“商环”已通过世界卫生组织(WHO)预认证 —— 这是一项国际通行的针对医药产品和器械的认证，表明商环的安全性和有效性已经达到世界级水平。目前，我们正在投资支持扩大对商环的临床试验，因为包皮环切可以将艾滋病毒感染风险降低60％。
商建忠先生亲自展示商环
商环的诞生背景其实是：中国的医疗资源分配不均，整体医疗水平相对较低，传统的包皮环切手术可能因医务人员水平参差不齐造成患者额外的痛苦，并且费用相对老百姓的消费能力来说很高。这样的发明很难出现在一个医疗资源相对丰富、消费水平较高的发达国家，大家没有原因也缺乏动力去做这样的创新，因为他们无法感同身受发展中国家面临的挑战。所以像这样的创新发生在中国并非偶然。
商环虽小，但可以说明中国在推动全球健康与发展领域的进步方面具有独特优势 —— 既有发展中国家的视角，又有接近发达国家的科技实力。也正是看好这种优势，我们和北京市政府、清华大学三方联合创建了全球唯一一个针对发展中国家疾病负担进行新药研发的机构 —— “全球健康药物研发中心”，希望通过充分发挥中国的创新人才和资源优势，为全球健康做出贡献。
2. 盖茨基金会希望中国的发展经验能够输出到其他发展中国家，但中国的发展模式非常独特，有观点认为中国的公共卫生成绩是在所谓的“制度优势”下取得的，对于其他社会制度的国家，中国经验具有可复制性吗？
这是一个好问题。但不是简单的“是”或“否”能够回答的。的确，中国很独特，但话说回来，每个国家都有自己独特的国情，但这是否就意味着我们无法相互学习和借鉴？
上世纪七八十年代，中国的人均GDP曾长期低于撒哈拉以南非洲地区。可以说，中国在比非洲还要差的经济基础上建立起了一套行之有效的疾病监测和控制体系。
中国与撒哈拉以南非洲地区人均GDP
通过严格的监测和治疗，中国的疟疾发病人数已经从1950年代的3000万例左右下降到2016年的3373例。根据《中国消除疟疾行动计划》，中国将在2020年之前消灭疟疾。
1960年至2011年，中国与若干非洲国家
疟疾发病率Log10（1 / 10,000）
这里面当然有很多具体的技术问题：因地制宜，联防联控，以及中国首创的1-3-7工作模式，等等。但如果一定要给出一个简单的答案，那就是盖茨夫妇在2017年的《目标守卫者》报告中所说的“卓有成效的领导力”。对于公共卫生则言，不管什么社会制度，政府的领导力都至关重要。
在美国也是如此。美国国立卫生研究院(NIH) 是结核病、艾滋病等重大传染病研发投入最多的政府机构；美国总统防治艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)是有史以来由单一国家针对一种疾病制定的、规模最大的全球健康计划，这项紧急救援计划的非凡领导作用和行动措施，标志着对全球蔓延的艾滋病进行防治的一个转折点。
你可能会问，为什么不让他们直接学美国，而要学中国呢？答案可能有些残酷 —— 美国的经验离他们太遥远了，同为发展中国家的中国对他们而言更有借鉴意义。正如肯尼亚药品监管局负责人Koskei博士所说：“中国所经历的昨天正是非洲所面对的今天，中国复杂多样的医药产业状况和地域差别较大的国情和非洲五十多个国家的复杂现实也有相似性，监管经验具有一定参考性。非洲可以学习中国用30年时间追赶发达国家百年历程所遇到问题的解决手段。”
中国经验至少提供了两个方面的借鉴：一是中国已经用实践证明了什么是可能的；二是我们可以总结出成功的关键措施 —— 疫苗？监测和干预？还是快速诊断和治疗？我们完全可以用不同的方式，将中国经验转化成适合当地的模式，在不同的卫生体系下把同样的关键措施做好。但前提必须是：充分了解受援国的卫生体系、能力和基础设施情况，因地制宜，绝不能生搬硬套。
再以农业为例，中国和非洲的农业生产方式都是以小规模经营模式为基础的，有一定相似性，而且都处在从低水平的农业生产向高水平的现代农业的转型过程中，中国走得比非洲快一些，特别是中国通过推动农业发展进而推动整体经济发展取得成功，所以中国的经验与其他国家的发展经验相比，具有更实际的借鉴意义。
当然，任何经验的研究、输出和转化，都是一个复杂的系统工程。这绝非易事，但我们相信可以通过与中国以及目标国家的伙伴紧密合作，使中国的经验更加有效地转化和落地。
3. 疫苗的安全问题一直是中国公众关注的焦点。某些案件引发的广泛担心导致很多家长不愿意给孩子接种疫苗。盖茨基金会是否担心中国生产的疫苗的安全性和质量？在这种情况下，为什么你们仍然选择与中国疫苗生产企业合作去解决全球流行病挑战？
疫苗每年可挽救数百万人的生命，是最经济有效的健康干预手段之一。停止使用疫苗才会对生命造成真正的威胁。
2011年和2014年，中国食品药品监督管理总局分别通过了WHO国家监管能力评估的首次认证以及再认证 —— 这是世界公认的对疫苗监管水平的科学而全面的评估 —— 标志着中国疫苗监管体系已与国际接轨。
而且，随着中国的国家免疫规划内容不断扩大，目前中国多数疫苗可预防传染病的发病率已降至历史最低水平，国产疫苗占实际接种量的95%以上，超大人口样本量的数据也足以自证：中国已经形成了较为完善的疫苗研发、生产、使用和监管体系。
盖茨基金会之所以与中国的疫苗企业合作，是因为中国企业有实力生产国际水准而且更加经济的疫苗。也就意味着，我们可以用同样的资金挽救更多孩子的生命。
我们正在与中国积极合作，释放这种潜能。2013年，由盖茨基金会资助、在中国研发和生产的流行性乙脑疫苗成为第一支通过WHO预认证的中国疫苗。它的价格仅为国际市场上同类产品的几分之一。因为质优价廉，这款疫苗在海外的销量已经达到4亿剂，惠及数百万发展中国家的儿童。
老挝儿童接种中国研发并生产的乙脑疫苗，2015年
就在2017年底，又有好消息传来：中国自主研发的口服二价脊髓灰质炎减毒活疫苗也在我们的支持下通过了WHO预认证，被正式纳入联合国相关机构的采购目录。自2013年以来，中国已经有4种疫苗先后通过了WHO预认证。
WHO和食药监总局也以预认证为契机，协调指导企业加速完善研发、生产和上市后监测等全周期质量管理体系 ，提升创新能力的同时，加固每个质量环节，降低疫苗不良反应的发生率。这将显著提升优质疫苗的可及性，未来10年内通过WHO预认证的中国疫苗将会呈现“井喷”态势，是一个大概率事件。
看到这样的变化，我们由衷高兴。因为这不仅意味着中国的孩子可以用上更加安全的疫苗，而且意味着世界各地的孩子也将因为中国生产的质优价廉的疫苗而获益。
疫苗在医药产品当中属于门槛最高的领域之一，很多国家尚未具备疫苗的生产和研发能力。中国在疫苗行业的进步和趋势，足以让我们对中国的健康产业充满信心。
4. 中国是世界第二大经济体，预计几年后将超越美国。中国自身在扶贫方面也有很多成功的经验。为什么你们还要支持中国开展扶贫工作？盖茨基金会能给中国带来什么独特的价值吗？
在过去三十年中，中国帮助7亿人口成功脱贫，占全球脱贫人口总数的76%，取得了令人瞩目的成就。尽管如此，中国还有约3000万农村贫困人口，仍然是一个巨大的挑战。中国的确有成功的扶贫经验，但在消除贫困的“最后一公里”上，中国剩余贫困人口的致贫原因更顽固、更复杂，过去主要采用的以经济发展和政府基础设施投资为基础的扶贫战略已经无法满足现实的需求，所以才会有现在我们看到的“精准扶贫”战略。
自从2007年进入中国以来，盖茨基金会一直致力于与中国合作，帮助中国解决重大健康和发展挑战。我们自然希望能为中国扶贫的“最后一公里”助一臂之力。当然，我们也会结合基金会在全球范围内积累的经验和专长，希望能够支持中国政府采用更为创新的模式来应对扶贫挑战，同时也希望将中国的成功经验进行总结并分享到其他发展中国家。
追根溯源，扶贫是一个多维度的工作。我们会从以下几个重点领域入手，发挥我们在这些领域的专长，推动中国扶贫目标实现。
根据2013年《全国贫困人口概况》，在接受调查的8700万贫困人口中，“疾病/残疾”是最主要的致贫原因，占比高达42%，这几年的比例还在不断提高。如果基本卫生保健系统运转正常，绝大多数的健康需求就可以在当地社区及时满足，进而减少因病致贫现象的发生。而这恰恰是中国以及很多国家卫生体系中的薄弱环节，而且不合理的机制设计使得国家投入很大，个人自费支出还是很多，同时未能有效减轻或减少疾病，让很多人丧失劳动能力而跌入贫困。
在上述调查中排在第二位的原因是“缺乏资金”，占32%。缺乏获得并利用金融工具的途径，导致很多贫困家庭既无法抓住机遇脱离贫困，也无法在应对各种打击的同时避免陷入更贫困的境地。中国的数字金融如火如荼，在发展数字普惠金融帮助贫困家庭脱贫方面潜力很大。
还有一个在中国尚未引起足够重视的问题是儿童营养，特别是生命最初1000天（从母亲怀孕到婴儿出生后2岁期间）的营养问题。贫困的代际传递是一项长期问题，而营养在这一问题中扮演关键角色。
另外，政府一直是扶贫工作的主导力量，而个人慈善家、私营部门和非营利组织等大量社会资源尚未得到充分利用。一些非营利组织提出并实施了出色的方案解决贫困问题，需要更加规模化开展的方案。中国蓬勃发展的慈善领域也应该成为推动扶贫工作的一股重要力量。我们将和伙伴一起打造高效的平台，汇聚社会力量和私营部门的资源，积极参与中国的扶贫工作。
5. 中国的癌症和慢病负担越来越重，为什么你们不帮助中国解决这些问题，而是关注艾滋病、结核病这些看起来相对小众的疾病？
虽然盖茨基金会是资产规模最大的慈善基金会，但是在诸多有待解决的社会问题面前，仍然是杯水车薪。所以我们必须合理分配慈善资源，使其社会效益最大化。
疾病的种类很多，不同疾病对人类的伤害也各不相同，如何比较严重性是一个很大的问题。为什么不同的商品可以比较，因为有价格，比如汽车和房子虽然功能不同，但我们可以简单地通过价格知道哪一个更贵。要界定全球卫生的重要问题，第一步我们也要给疾病造成的损害“定价”，这样才能比较。
世卫组织1993年开展的关于全球疾病负担问题的研究中, 应用“伤残调整生命年”(DALY) 作为衡量疾病负担的单位。DALY综合考虑了残疾和死亡两种健康损失, 并赋以社会价值取向的信息，使之合理地表达疾病对人群健康的影响。有了这个数据，我们就知道全球范围内哪些疾病给人类造成的损害最大。
但这还不够，第二步我们还要看哪些疾病已经由市场机制提供了一些解决方案。比如，心脑血管疾病和肺结核都对全球造成很大的疾病负担，但由于心脑血管疾病在发达国家和发展中国家的患者都很多，所以药企愿意研发相关药物以获得市场收益，而结核病等传染病只在发展中国家负担严重，这些国家的患者又没有能力支付高额的费用购买新药，药企因为没有市场前景自然不愿在这方面投入研发经费。
我们把市场机制不能有效解决的全球高负担疾病排一个序就会发现，最前面的就是这些长期被忽视的传染病。
癌症和慢病不只在中国，在全球范围来看也都日益严重，但即便如此，相对于传染病而言，这两个领域也有着相对充分的市场激励。也就是说，可以主要依靠市场去解决药物研发的问题。
我们在健康领域的投资大多数都集中在减少全球贫困人口的传染性疾病负担。因为这些挑战非常复杂、影响面大却又常被忽略，以至于全球对解决这些问题的投入长期不足，穷人的需求无法得到市场的满足。
其实，我们在癌症领域也开展了一些工作，但同样是基于上述逻辑。比如说我们关注宫颈癌，是因为它主要影响发展中国家的女性 —— 83%的子宫颈癌发生在发展中国家，发病率是发达国家的6倍，因此仍然算是一个缺乏市场激励的公共卫生问题。所以我们致力于研究低成本的宫颈癌疫苗以及低成本的治疗方案。我们还资助中国开发并测试用于发展中国家的HPV快速筛查技术 —— careHPV™。careHPV™的检测准确率高达90%，与最昂贵的筛查技术相差无几，但成本却只有几分之一。
另外，我们在中国开展控烟，也会有助于减少吸烟导致的肺癌。
随着我们面临的健康和发展挑战的不断变化，我们也在持续评估我们的工作效果，并以此来调整我们的工作重点。
最后还想强调一点：虽然中国的结核病控制已经取得了很大成绩，但中国仍然是全球22个结核病高负担国家之一 ，结核病患者数量位列全球第三。2017年暴发的湖南桃江学生结核病事件也提醒我们不能掉以轻心。
6. 中国企业在非洲受到攫取资源、破坏环境等很多争议，你们为什么还要和中国企业合作去帮助非洲？
首先，我想和大家重点解释一下，我们为什么要和企业合作。
盖茨基金会有一个非常重要的理念——让市场为穷人服务（Make markets work for the poor）。盖茨先生在去年的年信中说到：“慈善的魔力在于，因为不需要财务回报，它可以为市场所不为，但是慈善的短板在于，往往目标尚未实现，资金就已耗尽。”所以，如果我们能够调动企业参与其中，就能够运用市场机制可持续地解决社会问题。我们与企业合作的目的从来不是为了营利，而是创造社会效益。
比如，Global Good（一家由比尔·盖茨和高智公司投资发起的研发机构）与中国最大的冰箱生产商之一澳柯玛公司合作，开发了一款名为Arktek™的冷藏设备，只需使用冰块就能将疫苗保持在合适温度下长达35天或更长时间，无须电池、太阳能或丙烷等任何外部能源。Arktek™在2015年1月通过了WHO预认证，目前正在尼日利亚、印度、塞内加尔和埃塞俄比亚使用，得到当地用户的积极反馈。澳柯玛还专门开发了一款用于保存埃博拉疫苗的Arktek™产品，在热带环境下可以将疫苗保持在-60℃至-80℃的冷冻环境中至少3天，在西非抗击埃博拉的过程中立下了汗马功劳。
在今年的年信中，盖茨先生再次讲道，“卫生与农业领域的技术革新曾让世界最富裕地区人民的生活得到改善，我们认为贫困人口也应受益于此。此类革新大都出自私营企业。但是企业要考虑投资回报，这就意味着它们缺少动力去解决主要影响世界最贫困人口的问题。我们正试图改变现状 —— 鼓励企业投入一点专业资源在贫困人口所面临的问题上，同时不让它们因此而亏钱……比如说，我们正在资助两家初创公司，它们研究的是使用信使核糖核酸（RNA）教会人体生成自己的疫苗。这项工作或可在艾滋病与疟疾 —— 以及流感甚至癌症领域带来突破。”
关于中国企业在非洲面临的争议，这个问题中的简单评价并不公允。必须要承认，问题确实是有的。但误解，也确实是有的。如果大家有兴趣，不妨去阅读一下盖茨基金会去年支持麦肯锡发布的研究报告《龙狮共舞 —— 中非经济合作现状如何，未来又将如何发展》。报告对中非两国企业精英以及非洲高层政府官员进行了广泛而深入的采访，以事实为基础描绘了中非经济关系图景。总体来看，中国已经成为非洲的头号经济伙伴，带去显著积极影响的同时，在满足当地需求并保护当地利益方面仍有进步空间。
我们与中国企业合作，就是为了针对非洲人民的需求，发掘并支持中国质优价廉的健康产品和农业产品走进非洲。商环、Arktek™以及用于苔麸耕种的中小型农机产品等等都已被证明能够对促进非洲健康和农业发展发挥作用。
当然，我们相信，各国政府和国际机构有责任制定相应的政策和法规，以规范企业行为，保护当地社区的利益。盖茨基金会在甄选合作伙伴的时候也是非常严格的。实不相瞒，有些合作伙伴甚至认为我们的标准过于“严苛”。但我们这么做，就是为了避免损害当地群众的利益。
7. 中国公益领域的行政化一直被业界诟病，很多公益界人士都认为政府应该退出公益领域，还权于民间，但盖茨基金会为什么有大量和政府合作的项目？
“中国部分公益机构的行政化”有着特定的历史原因，但这和“公益机构与政府合作”是两个话题，不能混为一谈。的确，政府、市场和公益这三个部门都有边界，但这并不意味着三者应该各干各的、拒绝合作。事实恰恰相反。
社会问题的解决非常复杂，需要政府相关部门、非营利组织、学术机构和营利性企业通力合作。盖茨先生在今年的年信中说，任何新方法的成功都需要三个步骤：首先，要运行试点项目，证明这一方法可行；之后，要确保相关工作可持续开展；最后，要将这一方法普及开来。
如果说公益机构在第一个步骤最为擅长，那么市场和政府的参与有利于保证项目的可持续开展，而且政府在普及推广解决方案方面的优势尤其明显。
比如我们与国家卫计委合作开展的结核病项目，试点中建立的模型发现的耐多药结核病患者比现有模式多9倍，并将病人的医疗负担降低了80%，被WHO评价为“应对耐多药结核病挑战的全球典范”。目前项目已经进入第三期，正将前期试点成功的综合防控模式推广到浙江、吉林和宁夏三个省/自治区，有望令9000万人受益。当然，我们的最终目标是让全国的结核病患者受益。
在盖茨基金会，我们相信“催化式慈善”的力量。我们的理念是投资并管理那些政府无法承担、企业不愿承担的高风险却又非常有前景的创新型项目。一旦我们有了有效的解决方案，催化式慈善可以触发企业和政府采取行动，从而将那些创新带给最需要的人们。我们希望盖茨基金会可以成为搭建公共部门和私营部门之间的桥梁。
梅琳达说：我们要与政府合作，尽可能为让世界最多贫困人口受益的政策争取支持。
比尔·盖茨说：敢于冒险的人需要支持者；好的思想需要布道者；被遗忘的群体需要倡导者。
不管你能贡献的资源是志愿服务时间还是辛苦赚来的钞票，催化式慈善都能通过用好有限的资源撬动巨大的影响。