这个杀手有点冷 —— 史上最成功的传染病

前言

1882年3月24日是德国科学家科赫宣布发现结核菌的日子，世界卫生组织将每年的这一天定为世界防治结核病日（World Tuberculosis Day）。

自上世纪90年代以来，由于全球流动人口增加、结核病防治工作受到忽视等多种因素，结核病再度在全球范围内肆虐。进入21世纪，全球结核病防治形势依然不容乐观，并因受到多种新出现因素的制约而进展缓慢，其中包括：耐多药结核病患者不断增多、结核病与艾滋病合并感染、结核病研究和防治资金不足等等严峻问题。

为了提高公众对结核病的认知，盖茨基金会结核病高级项目官桓世彤受邀在“一席”发表题为《史上最成功的传染病》的主题演讲。本文基于演讲全文整理编辑。

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桓世彤在“一席”的演讲

1. 史上最成功的传染病是什么？埃博拉吗？

试想，如果传染病有了人的思维和智慧，那它一定会同意，要在传染病里成为“一哥”，下面这些标准可能是最符合的：十步杀一人，千里不留行，事了拂衣去，深藏身与名。简单说来就是，把坏事做尽之后，一拂身就躲起来，别人还尚未知情。

去年埃博拉病毒在非洲肆虐，尤其是对西非造成很大的危害。得病的人浑身出血，很快就会死亡。所以，对人类来讲，埃博拉是一个很恐怖的传染病。那么对于传染病来说，如果它有智慧，它会觉得埃博拉是什么样的？顶多算个不懂事的小弟。夺人性命是传染病都在做的事情，埃博拉弄得动静不小，但直接被人类消灭了，而且还成功引起人类对这方面的关注，弄得以后兄弟们再干坏事的时候还得多加小心。

那什么样才是一个真正成功的传染病呢？在我看来，传染病里的第一名，是肺结核。

2. 这个杀手为什么这么冷？—— 事了拂衣去，深藏功与名 

“十步杀一人的，千里不留行。” —— 先看几个数字：肺结核全球每年造成的死亡人数是170万，170万是什么概念？是说它在传染病里面每年杀死的人数是最多的。我们所熟知的艾滋病在2016年真正杀死的人也只有100万。把心血管病、脑血管病、肺癌、肝癌等等都算上，结核病致死人数也轻松进入前十。

第二个数字是1000万，意为每年都会有1000万人新发结核病。我们再往后看一个数，这个数比较大，20亿。全球有70亿人，有20亿人体内都有活着的结核菌，医学上称之为潜伏感染。

那么这个数字在中国是多少呢？不同的研究给出不同的估计数字，目前我们比较确定的是，中国结核病潜伏感染者人数在2亿到5.5亿之间，也就是说最少有2亿人体内有活的结核菌。

“事了拂衣去，深藏功与名。”—— 结核病跟人类共同相处已经超过了5000年，但引起人类关注是在200年前。为什么直到200年前才开始关注这件事？因为当时文艺圈的很多名人——比如诗人雪莱、茜茜公主、鲁迅、林徽因等——都得了一种“特殊” 的病：结核病。

结核病并非只在当时的“网红”文艺圈爆发，在社会上随便选一群人，都可以看到这种疾病的影子。

罗伯特·科赫（1843-1910）是结核菌的发现者，他曾说过，结核病对人类的危害，即使是那些最可怕的传染病，如鼠疫、霍乱也应列于其后。因为据他的统计，当时在欧洲，每七个人就有一个人会死于结核病。那中国呢？

罗伯特·科赫（1843-1910）1882年发现结核杆菌

1905年获得诺贝尔医学和生理学奖

十九世纪末工业革命之后的欧洲经济及文明最盛，当时全世界只有这里开始了关于结核病的统计。所以彼时的中国没有定量的统计数字，但是有一些定性的东西。比如《精武门》这类电影里都会有一个桥段：他们要打碎一个写着“东亚病夫”的牌匾。很多人都认为，“东亚病夫”主要是指当时中国的流行病—— 结核病。

电影《精武门》剧照

3. 结核菌这么厉害，长什么样子呢？—— 其貌不扬

这里有三张图。第一张在培养基里面需要约两到四周才能长出的一簇簇细菌菌落。

第二张是显微镜下看到的结核菌，经抗酸染色显现成红色。显微镜不太敏感，至少每毫升痰里有一万条结核菌才能看到。

第三张图是在电镜里放大后的病菌，有点像一个小木棍。面目并非可憎，但是危害却很大。

4. 过去的4800年，人们如何应战这个冷面杀手？

过去人们觉得，既然肺部有病，就需要呼吸新鲜的空气，到一个风光秀美的地方晒晒太阳就可以治愈，所以就出现了瑞士达沃斯著名的结核病人疗养胜地。下图所示是病房，病房外面有床，病人躺在上面晒太阳。这个方法的效果实际还算不错，当时基本有一半以上的病人通过这种方法可以治好。这种方法的实质上是增强个人免疫力，而且阳光本身也有些杀菌作用。

但是新鲜的空气和良好的饮食意味着较高的成本，这是富人的专利。穷人得了结核病该怎么办呢？因为宗教信仰的缘故，人们认为生病是因为自己做了恶，所以神在惩罚你，需要神的救赎。所以从公元五世纪开始，西欧一些君主会选择固定的日子，抚摸那些病人。这种方法显然无效，但为什么能从公元5世纪一直流行到15世纪？这与结核病的特点有关。

三分之一的病人会在得病两年内去世；三分之一的病人会活五到十年，结核病转为慢性，导致身体不断崩溃，不断地把结核菌排出去，形成很大的传染源，把周围人感染；最后三分之一的病人可能病症较轻，或者自身免疫力较好，最终能够自愈。

所以，君主抚摸过的病人，约有三分之一自愈。这就值得做出类似宣传：上帝借助国王的手把我治愈了。

5. 现代人怎么对付这个病？—— 疫苗！以及......

首先是预防。大家都知道现在中国的小孩一出生要打两个针，一是乙肝，二是卡介苗。卡介苗即用来预防结核，初生的小孩打一针，会让他在将来不容易患上结核性脑膜炎或者全身播散型结核。

但是卡介苗的作用是提高免疫力，却并不会让孩子们终生远离结核病。除了疫苗预防之外，在20世纪40到60年代，抗生素发展迅速，出现了一些对治疗结核病有效的抗生素。所以从那以后，主治结核的医生可以治愈90%的病人，治疗的时间也从过去的一年缩短到半年。当时大家都感觉，终于可以消灭结核病了。

对结核病有效的抗生素

可问题是，现在看起来，这个病并没有消灭。这与结核病的三个特点有关。

第一个特点可以称为“空降”，即空气传播。一位结核病人可以通过打喷嚏、咳嗽、吐痰等方式将结核菌传到空气里，路人吸入体内后，就会被结核病感染。

第二个特点是“潜伏”。结核菌是一种致病菌，但是它入侵到人体内后，会对宿主身体状况做出判断，如果宿主身体强壮，免疫力较强，它就自动进入休眠状态，不会造成任何伤害。人体免疫系统也认为它是一个无害的小东西，让其得以在人体内存活。

但是当人体免疫功能下降时，它会得到信号，自然开始复苏、繁衍，刺激病人咳嗽，把它排到空气里面去，寻找新的宿主。

第三个技能可以称为“迭代”。现在已经开发出多种结核药，但如果要杀死病菌，至少需要三四种药和六个月的时间。可如果只用一种药呢？那只需一个月，病菌就会耐药，它的后代也由此拥有了耐药性。由于这个技能，一种新型的结核菌出现，叫做耐药结核菌。

6. 耐药结核菌比超级细菌更难对付？—— 可传播的癌症

是的，这个可以对比来看。2010年印度的新德里发现一种超级细菌，抗生素对其基本没有什么效果。通过数据对比，可以看出超级细菌和耐药结核菌到底哪个更难对付。

从2010年开始，每年公开的全球超级细菌病例为几百例，而全球耐药结核菌发病人数是50万，仅中国一年就有7万人。超级细菌基本都在院内感染，但如果耐药结核菌没有经过治疗就在空气里传播，一人每年可以传染15个人。

如果研发一种对超级细菌有效的抗生素，只需两个星期就可以消灭它。但耐药结核菌无法只用一种药消灭，就算研发三到四种新药，也需要六个月的时间才可以。

可现在的情况是，没有新药。由此一来，治疗耐药结核菌患者的时间是两年，平均花费是8到10万，而且，只能治愈50%的病人。然而还有个更坏的情况：耐药结核菌里有一种耐药程度很高，多数药对其无效。毫不夸张地说，如果对耐药结核病不加控制，它就是一种传播的癌症，任何人都会有危险。

7. 那我们……该怎么办，瑟瑟发抖？

事实上，传染病的控制永远要走两条路。一条路是打疫苗，例如之前在国内肆虐的乙型肝炎，已经通过打疫苗的方式把孩子们保护得很好。

但是结核病疫苗的研发也有一个问题。其他疾病，比如天花，注射完疫苗后产生抗体，以后就不会再得。但结核不一样。治愈之后如果再度感染，就又会发病。

盖茨基金会在疫苗方面做了很大投资。每年基金会基本预算约一亿美元，其中一半都投入疫苗研发工作。可在目前尚未出现有效的疫苗的情况下，要怎么办？

还有另外一条路，比较漫长，比较难，就是要尽量发现所有的病人，把他们都治好。这一过程需要开发很多新工具，新药物。现在有一种新的分子诊断工具，它可以很快地诊断结核病，并可以在两个小时内判断是不是耐药，这样就大大地缩短病人的确诊和治疗时间。我们在项目里面做的测试是，从收到病人标本到最后告诉病人是耐药结核病并开始治疗，只用七天。

有了工具以后，真正把工具用起来也是非常重要的。大家都知道我们国家建了一个很好的国防队伍，那在看不见的地方实际也有一支队伍在战斗，就是我们的疾控队伍。

对比一下，同样是金砖国家，中国结核病每年发病率差不多是十万分之六十五，南非是十万分之七百到一千。也就是说，如果我们跟南非一样，每年的结核病人数就会达到现在全球每年结核病人的总数 —— 一千万。

耐药结核菌同样很厉害。中国结核病人中的耐药结核病比例接近10%，可是在俄罗斯，三分之二的结核病人都是耐药结核病。如果跟俄罗斯一样，那就意味着，我们每年有几十万人都患有活动的癌症，放大之后的效应完全无力承受与想象。

8. 盖茨基金会在结核病防治方面，做了哪些事？

基金会跟国家卫计委合作九年，集中在卫生系统方面进行一些改善，做了三件事：

第一，提高卫生系统效率。让医院、疾控中心系统和基层，也就是乡镇卫生院包括社区医院合作，尽快发现病人，把病人治好、管好；

第二，把新的分子诊断工具应用到实际，尽快发现病人，同时引进新的药物治疗。我们也用病人管理工具——电子药盒，来了解病人在社区里服药的情况；

第三，解决经费的问题。基金会跟医保、政府经费和民政一起考虑怎样解决病人的治疗问题，因为一个普通家庭无法随随便便拿出8到10万去看病。

今天约有三分之一的人类，即20亿人体内有处于休眠状态的、活的结核菌。但是无需过于害怕，因为只有5%的结核菌潜伏感染者最后会变成结核病人，95%的人只要注意营养、锻炼和休息都没有大碍。

对于结核病，我们目前的认识仍有一些盲区：它如何传播？它在空气里面的含量与病人感染、发病有什么关系？潜伏期到底有多长？怎么杀死在体内潜伏的结核菌？如何判断结核病是否治愈？……

解决这些疑问，需要大量的科研和投资。如果要保持一个很好的科研研发势头，每年需要20亿美元。而现在，我们每年能够真正筹到的钱是6到7亿，而且在这6到7亿里面，美国国家卫生研究所和盖茨基金会两家就占了50%。所以还是要呼吁各国政府投入，研发新的结核病治疗药品、诊断工具和疫苗，因为这些都是公共产品，关乎民生。

2015年，联合国通过了可持续发展目标，承诺在2030年消灭结核病。这让我们看到希望，并满怀期待：终有那么一天，我们能够安下心来，向大家介绍这个曾肆虐数千年，但已被封印在历史书里的传染病。