第一个全面走向世界的中国疫苗

在2019年的“世界免疫周”，我们来探索一个鲜为人知但破坏性极强的传染病及其背后的疫苗故事。在享受健康的时候，人们往往会对此习以为常，只有当疫情爆发，病痛袭来，才会更明白健康的意义。疫苗为我们抵挡了这些疾病，我们就更容易忽视这个“看不见的英雄”。

孩子们一排排地躺在病床上，昏迷不醒，由于高烧和癫痫，许多孩子躺在了自己的尿液或呕吐物中。病人太多，床位有限，他们不得不共享病房和床位。每到雨季，在印度安得拉邦的这个乡村，很多孩子都会遭受“脑热”的折磨，当局已对外发出援助请求。

曾经在PATH（一个全球性组织，致力于将公共机构、企业和投资者聚集在一起，解决世界上最紧迫的卫生挑战，促进卫生公平）和盖茨基金会工作过的朱莉·雅各布森 (Julie Jacobson)，在走过那间病房的十五年后，回忆当年，仍会流泪不止：

“那个景象的震撼力无以言表，这到底是怎么回事？这是一个公共卫生危机！”

这种“脑热”，就是“乙脑”。当时，除了专业领域的人，乙脑鲜为人知。乙脑在亚洲及太平洋24个国家流行，尤其是在这些国家的农村地区，因为稻田就是传播乙脑病毒的蚊子的滋生地，病毒还会传染给猪和涉水鸟类，这就使30多亿人面临感染风险。

大多数乙脑的受害者都是儿童，一旦患病，多达三分之二的病患会死亡或终生残疾。有些人再也无法行走、说话，还有人会失明或留下严重的长期性神经损伤。即使是已经被认为“治愈”的儿童，往往也远未康复：他们无法再认出家人，或陷入无法自控的暴怒之中。

朱莉：“乙脑摧毁了曾经鲜活的生命。而一个更让人痛心的事实是，乙脑本可预防，这一切本不必发生。在这个世界上，真正‘可以’解决的问题并不多，但乙脑绝对是其中之一。”

虽然问题可以解决，但解决的过程却艰难而漫长。击退乙脑，需要切实的计划，并将公共和私营领域的伙伴聚集在一起。在盖茨基金会的支持下，PATH承担起这个重任。首先，需要将发病情况进行精准的统计。据估计，每年的乙脑病例数为7万，但真正的疾病负担尚不明确。因为乙脑很难确诊，它包含一系列可能与其他疾病混淆的症状：从癫痫、头痛到高烧和腹泻，所以病例报告严重不足。此外，血液检测也可能导致误诊，因为抗体反应可能需要数周的时间才能显现，并可能与其他密切相关的病毒 (如西尼罗河病毒和登革热病毒) 交叉反应。最初，PATH与世界卫生组织、美国疾控中心、还有一些企业密切合作，开发了一系列更有效的诊断办法和标准以及一个监测网络。

由于不能治愈，也没有办法根除这种病毒，因此，找出一种安全有效、易于使用又负担得起，并且可以大规模供应的疫苗，就是整个乙脑预防战略的关键。乙脑疫苗当时已经有了，但涉及的主要技术需要将乙脑病毒注射到小鼠体内，并采集小鼠的大脑并使病毒失活，因此，乙脑疫苗很难大规模批量生产来保护数百万有需要的人，而且人们对其安全性也感到担忧。对于乙脑肆虐且需要注射三剂疫苗才生效的许多国家来说，这种疫苗也负担不起，这就大大增加了整个工作的复杂性。

在寻找替代疫苗时，PATH了解到一种名为SA14-14-2或称为CD-JEV的疫苗，这种疫苗由中国制造，自20世纪80年代以来已被用于为大约2亿名中国儿童进行免疫接种。朱莉带领了一支专家小组前往了这个疫苗的制造单位：成都生物制品研究所（中国生物技术集团的一个下属机构），这种从仓鼠的肾脏细胞中培养而来的减毒活疫苗只需注射一剂，并且非常安全，价格也比其他疫苗便宜得多。

然而，为了通过国际采购机构供应这款疫苗，就必须首先获得世卫组织的预认证，这是一个确认疫苗及其生产符合国际质量、安全和功效标准的认证。中国疫苗制造商还从未做过这个认证，此外，产能也需要大幅提高。

得知他们的疫苗可以保护整个亚洲的数百万儿童时，成都生物制品研究所迅速反馈：“无论有什么要求，我们会竭力配合”。在接下来的六年里，成都生物制品研究所与PATH、世界卫生组织和中国卫生部合作，投资了1亿多美元来升级和扩大生产设施，修订生产和安全标准，并培训工作人员。他们对生产流程进行了修订，以采用国际上可接受的标准作业流程和生产惯例。之后又在其他国家进行临床试验和数据收集，以证明这个疫苗的安全和有效。与此同时，成都生物制品研究所同意以比较低的初始价格向最为贫困的国家提供这个疫苗，这可比之前的疫苗便宜了很多倍。

2013年10月9日，成都生物制品研究所成为第一家通过了世卫组织疫苗资格预认证的中国制造商。这是一个里程碑。因为终于有一种有效、安全、可负担的乙脑疫苗能够惠及全球。而且，中国疫苗能通过严格的世卫组织预认证，这无疑给其他中国疫苗的预认证打了一剂强心针，这将促成中国成为高质量、可负担的疫苗的全球供应商 —— 尤其是对诸多发展中国家而言。

在许多乙脑流行的国家，进行乙脑免疫接种的成本效益非常显著。按照世卫组织的建议，在将乙脑疫苗纳入常规免疫规划之前，如果能在受影响的地区开展接种运动，将产生最大的即时性的积极影响。然而，受乙脑困扰的最贫穷的国家，仍然需要财政支持才能发起大规模的接种运动，然后再向常规方案过渡。

让乙脑疫苗进入全球疫苗免疫联盟 (Gavi) 的采购计划，挑战也有不少：首先，了解乙脑的捐赠者就很少，第二，还需要权衡其他挽救生命的疫苗。受乙脑影响的国家，为此做了很大的努力。此外，对因为接种了疫苗而避免的成本负担、病例以及死亡情况的分析，也起到了助推作用。2013年12月，在获得了世卫组织资格预审的情况下，Gavi终于批准了抗击乙脑的接种资金，这其中不仅包括了疫苗本身的宣传费用，还包括了培训、社会动员和疫苗接种等等相关费用。

Gavi的资金支持了9个月至15岁儿童的乙脑疫苗接种运动，并为将其过渡到常规免疫规划提供了赠款，这就迫使很多地方政府自己出资，支持将其纳入国家免疫规划。老挝是2014年第一个提出申请的国家，其次是尼泊尔和柬埔寨。老挝和柬埔寨的情况是，他们之前除了得到过一些小额捐赠的支持进行了免疫接种外，几乎完全没有使用过乙脑疫苗。而尼泊尔的情况是，他们一直在受乙脑影响最严重的地区进行免疫接种，而Gavi的财政支持使尼泊尔政府不得不将接种方案扩大至全国。2015年，Gavi开始与各国政府合作，资助将乙脑疫苗纳入国家免疫规划，并在大多数情况下与麻疹-风疹(MR)同时进行免疫接种。随后，缅甸成为了第四个接受了Gavi财政援助的国家。

至2017年底，在Gavi的支持下，老挝、尼泊尔、柬埔寨、缅甸已为1700万儿童接种了乙脑疫苗，并且这四个国家都将乙脑疫苗纳入了国家免疫规划。2018年，Gavi还在印度尼西亚的巴厘岛赞助了一场乙脑疫苗的接种运动。越南也曾提出财政支持申请，但后来越南决定使用一款当地生产的疫苗，之后退出了该项申请。

在盖茨基金会提供了针对乙脑的最初赠款的15年之后，世界已经取得了怎样的成就？由于基金会、PATH以及成都生物制品研究所、Gavi、世卫组织及其区域办事处、疾控中心和联合国儿童基金会的多部门合作、协调干预和宣传，已经有10个国家通过为大约3亿儿童接种乙脑疫苗控制了疫情，同时改进了疫情监测体系。2019年2月，菲律宾开始为孩子接种乙脑疫苗。另外两个国家：不丹和巴基斯坦已经改善了它们的监测系统，并且正在评估常规免疫的必要性。目前尚缺乏可靠的基准来评定乙脑疫苗接种运动的影响。不过，尼泊尔31个地区的研究表明，疫苗接种将乙脑病例减少了约80%，所有脑炎病例减少了60%。

尽管有了这些成功，我们仍然没有自满的理由。

蒂娜·洛伦森（Tina Lorenson）（盖茨基金会疫苗交付高级项目官）：“PATH在提高人们对乙脑的认识并确保为弱势群体生产安全有效的疫苗方面做了大量工作，但仍存在诸多挑战：我们如何确保各国和各个地区都能继续保持迄今取得的成功？我们如何继续追踪高危人群？我们如何保持疫区的疫苗高覆盖率？”

的确，在改进监测和更好地衡量干预措施造成的影响方面，仍有许多工作要做。更详细的数据将帮助我们找出最需要接种乙脑疫苗的地区。对于那些需要权衡使用不同疫苗的国家，政府还必须做出在该国的哪些地区推广乙脑疫苗的决策。更好的数据也将有助于我们判断，在孟加拉国和印度尼西亚等国如何进行乙脑疫苗的接种，那里虽然是疫区，但乙脑疫苗并没有成为公共卫生方案的有机组成部分。随着时间的推移，是否需要CD-JEV疫苗的增强剂量来维持最大限度的保护，这也需要精细的监测。

即使在目前实行了乙脑疫苗常规免疫接种的国家，覆盖率仍有进一步提高的空间。Gavi高级项目经理Khin Devi Aung指出，在一些国家，乙脑疫苗的接种覆盖率低于麻疹-风疹(MR)，尽管这两种疫苗都应同时接种。为什么会有这个差距？答案尚不清楚。此外，还有风险管理的问题。持续的免疫，尤其对于最为贫困的国家来说，取决于不间断地提供价格合理的疫苗。多年来一直在世界卫生组织总部的乙脑联络中心工作的Joachim Hombach指出：依赖单一的疫苗供应商，这有风险。

但免疫接种的价值毋庸置疑。PATH的疫苗推介主任托尼·马芬（Tony Marfin ）说：“一旦你做出了疫苗接种的承诺，你就必须继续接种，因为这种病毒还没有根除，乙脑病毒不像天花和脊髓灰质炎，这两种病毒在人与人之间传播，而乙脑主要是一种鸟类携带的病毒，它会在鸟群中传播，所以它也将持续留在大自然的环境中。”

对老挝人Wa Meng来说，疫苗是他们一家的救命恩人。他曾因乙脑失去了一个13岁的儿子。当疫苗接种运动到达他所在的村子，他就让其他所有的孩子都接种了乙脑疫苗。现在的挑战是：如何确保孩子们的下一代，仍会坚持接种。

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