2023目标守卫者报告：构想这样一个世界
目标守卫者致力于加速实现全球目标的进程。
2015年，全球193位领导人制定了17项远大目标，即在2030年前消除贫困、对抗不平等，并遏制气候变化。目标守卫者专注于加速实现可持续发展目标的进程，尤其是目标1至目标6。
如今八年已经过去，而全球正在偏离既定的轨道。但失败并非必然——我们需要共同挑战既有的思路，改变实现全球进步的方式。
前言
当一位母亲在分娩时死亡，未来也将随之消逝。
世界不仅失去了她、失去了她未来可能成就的一切，而且我们也多半会失去她的孩子。如果母亲在分娩中死亡，那么她的孩子活到周岁的可能性将低于37%。
然而，这种情况每天发生800次。全球每两分钟就有一名母亲死于分娩并发症。当你读完前言部分时，这样的悲剧会再次发生。
然而二十年前，进步的轨迹并非如此。
在21世纪初期，几乎所有衡量人类福祉的指标都欣欣向荣。无论是贫困率、教育成果，还是预期寿命都在改善。其中，母婴健康的进展最为快速和激动人心。
这绝非偶然。2000年，全球领导人制定了千年发展目标，其中包括关于母亲和新生儿健康的宏伟目标。全球疫苗免疫联盟和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金等新设立的大型国际机构纷纷作出响应，加快进展速度。人类历史上第一次向数亿人提供了挽救生命的基本医疗保障，其中包括艾滋病药物、避孕药具、儿童疫苗，以及预防疟疾的蚊帐等。
那是一个令人激动的时刻，但却未能保持下去。新冠疫情让帮助女性安全分娩的诊所和卫生工作者猝不及防。自此，进展陷入了停滞。
每年，全球约有500万儿童在五岁以前死亡，此外还有近200万婴儿从未有过第一次呼吸——他们是死产儿。尽管从2010年代中期以来，这些死亡人数持续下降，但下降速度还不够快，尤其是婴儿。74%的儿童死亡发生在他们出生后的第一年。
孕产妇死亡方面的进展也遇到了障碍。全球孕产妇死亡率在过去八年中一直没有改善，在包括美国和委内瑞拉在内的一些国家甚至有所倒退。
两个无法如期实现的可持续发展目标
尽管孕产妇和婴儿生存状况在2000年至2015年间取得了重大进展，但此后进展缓慢，这意味着世界将无法实现相关的可持续发展目标，除非我们加快进步的速度。
撰写这份报告时，我们知道必须关注这些令人震惊的数据。诚然，世界面临着许多新的复杂问题，从气候变化引发的热浪到人工智能(AI)的最新突破，但我们认为母亲和婴儿的生存这一最古老的公共卫生问题仍是当下最紧迫的。
到2023年，可持续发展目标——千年发展目标的后续目标——已经进程过半。这其中包括到2030年终结所有可预防的儿童死亡，并将每10万例活产的孕产妇死亡人数降至70人以下。我们距离这两个目标的实现仍十分遥远，但这并非不可改变。
事实上，孕产妇和新生儿死亡状况从2010年代开始恶化，而恰好也是从这时起，这些问题开始变得容易解决，这不得不说有些讽刺。当时，医生们发现了有关母婴健康的革命性信息，从导致儿童死亡的各类疾病，到贫血可造成分娩过程中的失血增加，以及婴儿和母亲之间的健康关联等。
毫不夸张地说，研究人员在过去十年中对母婴健康的了解比过去一个世纪还要多。然而不幸的是，这些解决方案并没有惠及最有需要的母亲和孩子们。这种情况需要得到改变。
在接下来的文章中，我们将描述如何将这些知识转化为创新和实践，以加快进展并提高母亲和婴儿的存活率。虽然通常情况下我们只关注中低收入国家，但研究人员认为这些突破中有很多可以用于抗击全球孕产妇死亡的状况，包括在英国和美国——这两个国家的黑人母亲死亡率自1999年以来翻了一番。
这些创新对母亲和婴儿的生存意味着什么？在报告中，全球卫生专家估算了在中低收入国家广泛应用这些创新技术可以挽救的生命数量。结果显示，到2030年，这个数字是每天近1000名母亲和婴儿，或者说是200万生命。
挽救数百万生命的机会
如果能让新的创新惠及最有需要的人，那么到2030年可以再多挽救200万人的生命，到2040年多挽救640万人的生命。
这意味着有200万个家庭将不再遭受难以想象的心碎，还有200万人能够参与塑造和丰富我们的世界。
相信无需赘述，你就知道这将是一个多么了不起的成就。
■ 一位母亲亲吻她刚出生的孩子，美国。©Getty Images
让我们用数据说话。
传递希望
梅琳达·弗兰奇·盖茨：新的突破可以确保更多的女性顺利度过妊娠和分娩
今年2月，我的大女儿詹妮弗生下了自己的女儿，我一直在陪伴她。初为外祖母，幸福、兴奋、骄傲等各种情感在我内心交织，但最重要的是，无限的感恩。
即使在最顺利的情况下，分娩也会带来身体和心理的巨大消耗。这一点我自己深有体会。当年生詹妮弗的情景仿佛就在昨天，整个产程持续了14个小时，让我精疲力竭，几乎无法走路。
■ 一位母亲拥抱她刚出生的女儿，加拿大。©Getty Images
但在最糟糕的情况下，分娩则不仅是耗费精力那么简单，它还可能致命，无论是对母亲还是婴儿都是如此。几年前我去了一趟马拉维，在那里遇到的几乎每个人都失去过所爱之人。在一家产科诊所里，工作人员忍着悲痛告诉我，就在一周前，那里的一位护士生下了孩子，但她却没有活下来。
我永远无法忘记他们讲述这件事时流露出的悲痛。最痛心的是，很多这样的死亡本来可以避免。
在几乎整个人类历史上，我们对预防和治疗导致死亡的常见分娩并发症（如产后出血和感染）了解得并不够。直到现在我们才掌握了大量的知识。然而，正如全球健康领域经常发生的情况一样，创新并没有惠及最有需要的人，无论是马拉维等低收入国家的女性，还是美国等高收入国家的黑人和土著女性——她们的死亡率是白人女性的三倍，即便她们拥有同样的经济和教育水平。
杰出的研究人员已经开发出新的干预措施，确保更多女性获得挽救生命所需的服务。更重要的是，这些措施成本低廉且易于实施，为预防和治疗致命的分娩并发症带来了新的机遇。接下来我要介绍三项创新，在更好的初级卫生保健和更具韧性的卫生系统的支持下，它们将有可能在2030年之前挽救中低收入国家成千上万名母亲的生命。
下面我来具体讲讲。
对母亲的重大影响
低成本创新可以防止中低收入国家成千上万的女性在怀孕和分娩期间死亡。
治疗产后出血
产后出血是导致产妇死亡的首要原因。世界卫生组织估计，产后出血——即分娩后24小时内失血超过500毫升——每年影响1400万女性，导致约70,000例死亡，而这些主要发生在低收入国家。即便是幸存者也可能面临长期且痛苦的并发症，例如心脏病或肾衰竭。
哈兹达·格拉旦齐（Hadiza Galadanci）博士是尼日利亚的一名产科医生兼研究员。她解释说，产后出血的诊断方法存在一个严重缺陷，卫生工作者很难判断失血多少才算是失血过多。他们唯一的办法是靠目测粗略地估计。格拉旦齐博士带领研究人员在四个孕产妇死亡率较高的非洲国家开展了一项名为E-MOTIVE的研究，他们发现约有一半经历过产后出血的女性从未被确诊，因此也从未得到相应的治疗。
现在有一种简单、低成本的方法可以判断是否失血过量。这是一个V型塑料收集袋，经过校准后把它挂在产床旁，采集的血液会像温度计中的汞一样升高。即便是在繁忙的医院病房，工作人员也能通过这样的装置一目了然地发现哪些患者面临生命危险。
■ 格拉旦齐博士和卫生工作者一起检查产后出血整合干预措施，尼日利亚。© Nelson Owoicho
一旦确诊产后出血，医生、护士和助产士一直以来依赖五种方法止血，即子宫按摩、宫缩剂、止血酸、静脉输液和阴道检查。但这些方法通常一次只实施一种，并且花费的时间太长。因此，研究人员建议卫生工作者将这五种措施整合提供。
结果非常显著：在参加研究的20万名女性中，卫生工作者使用V型收集袋并遵循新版E-MOTIVE指南建议，能够将严重出血病例降低60%。
首先要预防产后出血
产后出血的一个常见原因是贫血，或严重缺铁性贫血。
全球多达37%的孕妇患有贫血症。在南亚的一些地区，这一比例高达80%。贫血本身就比较危险，并且与产后出血密切相关。如果一位女性患有严重贫血，她分娩期间出血的可能性就更大。更糟糕的是，由于贫血导致血液携带的氧气量下降，患有贫血的女性往往难以承受与非贫血女性同等的失血量。这是一个恶性循环。
贫血的症状通常表现为疲劳或者头晕，和怀孕的反应很像。每个孕妇都应该获得微量营养素补充剂——即含铁的优质产前维生素，以预防大多数轻度孕产妇贫血状况。但中度和重度贫血病例则需要进行诊断和针对性治疗。这里诊断再次成为主要挑战。在怀孕期间筛查贫血是确保女性健康和生存的最重要检查之一，它也证明了产前护理的重要性。
如果诊断出贫血，传统的治疗方法是吃补铁片。但口服铁剂可能产生令人不适的副作用，且需要女性坚持服用180天。
但尼日利亚的产科医生兼研究员博塞德·阿弗拉比（Bosede Afolabi）博士正致力于为她的国家开发一项颇具潜力的全新干预措施：一种单次15分钟的静脉注射铁剂。它不仅能够补充女性在怀孕期间甚至怀孕后的铁储备，还能用于快速有效地治疗严重贫血病例。
贫血不仅会导致产后出血，它还会带来心脏病、抑郁等长期病症。因此，这一解决方案不仅能够挽救女性的生命，还能帮助改善她们的生活。
预防感染
感染是造成孕产妇死亡和残疾的另外一个主要原因，尤其是感染可能导致败血症这种极其严重的全身炎症反应。最近几年，研究人员发现，预防孕期感染的最有前景的新方法之一，恰好是世界上最常用的一种抗生素。
几十年来，阿奇霉素一直用于治疗多种细菌感染，最常见的是眼睛和呼吸道感染。现在我们了解到，在分娩期使用阿奇霉素也能减少产妇感染，并阻止其迅速发展成败血症。在撒哈拉以南非洲开展的一项试验表明，这一方法能将败血症病例减少三分之一。这是一个了不起的发现，能在那些产妇大多在家分娩的地区发挥十分重要的作用。
而在多达23%的孕产妇死亡来自败血症的美国，它或许也能改变游戏规则。
美国是高收入国家中孕产妇死亡率最高的国家之一，不平等状况也最严重。美国女性死于分娩的几率是其他富裕国家的三倍以上。但正如我前面指出的那样，受影响最大的是黑人和土著女性。
我曾读到过网球明星塞雷娜·威廉姆斯（Serena Williams）描述她分娩后差点儿死于严重血栓，仅仅是因为她自己的医生不愿相信她出现了问题，这让我颇为震惊。就在今年4月，我又看到美国黑人田径运动员、奥运金牌得主托里·鲍伊（Tori Bowie）在家中死于分娩并发症的消息，这愈发令人难以置信。然而，这些只是我们能在新闻中看到的例子。
阿奇霉素这一常见的抗生素有可能解决美国近四分之一孕产妇死亡的原因，我们必须对此高度关注。
但塞雷娜的惨痛经历和托里的不幸去世都表明，仅靠抗生素还不够，更加需要迫切解决的是阻碍黑人和土著女性获得高质量服务的系统性不平等。
推动进步的强大引擎
以上提到的是正在重塑孕产妇健康的三项创新。随着研究人员进一步了解如何利用人工智能改善孕产妇健康，未来还会涌现更多创新。
当然，这些突破本身无法解决所有问题，我们还需要各个国家持续招募和培训医护人员，并支付他们平等的薪酬——尤其是助产士。各国还应建立更具韧性的卫生保健系统。二者结合起来，全球每年可以挽救成千上万名女性的生命。而由此带来的影响远不止于此。
改善孕产妇健康也意味着改善婴儿健康和生存，也意味着更强大的家庭、更有活力的社区和更加繁荣的社会。我们一次又一次地看到，当各国真正重视并投资于女性健康时，将为进步释放巨大的推动力，从而减少贫困、促进性别平等，并建设具有韧性的经济。
梅琳达·弗兰奇·盖茨：“改善孕产妇健康也意味着改善婴儿健康和生存，也意味着更强大的家庭、更有活力的社区和更加繁荣的社会。”
为此，我们需要凝聚各方意愿，投资于这些突破性技术从而确保它们能够惠及最有需要的女性，并资助杰出的研究人员持续探索更多创新。
埃弗拉比博士提到在约鲁巴语中，对完成生产的女性的传统问候语是“Eku ewu omo”，意思是“你战胜了分娩的危险，做得很棒！”
正是因为有了她和很多像她这样的研究人员，未来会有更多女性可以听到这样的祝贺。也许有一天，当这些新突破真正惠及世界各地的女性时，分娩将不再是一件危险的事情，我们只需要对她们说“你做得很棒！”
婴儿知识潮
比尔·盖茨：对贫困地区儿童死亡原因十余年的研究正在帮助解锁挽救数百万儿童生命的方法
故事发生在近十年前，但每次讲起我仍禁不住哽咽。
时间回到2016年，我在南非约翰内斯堡访问当地一家医院，它位于郊区一个叫索韦托的小镇，这里是世界上儿童死亡率最高的地方之一。
虽然有时在守灵和葬礼上看到尸体会让我感到不安，但这次和我之前见过的任何一具尸体都不一样。它很小，包裹在塑料布里。直到我走近后才意识到这是一具新生儿的尸体，看起来只有一两天大。
我试图平复自己的情绪，并走到外面，在那里看到了孩子的父母。
我之前也见过失去孩子的父母，但这次不太一样。在较为贫困的国家，死去的孩子通常不会被送到医院或者殡仪馆。有时卫生工作者会前往他们的家中询问情况，但验尸官和医生不对会孩子进行尸检。这种情况直到儿童健康和死亡率预防监测网络（Child Health and Mortality Prevention Surveillance, CHAMPS）出现才得以改变。
CHAMPS由盖茨基金会在2015年发起，初衷是为了对死去的孩子进行血液和组织采样，以更好地了解儿童死亡的根本原因，但当时没人知道孩子的父母是否允许我们在他们人生中最糟糕的一天做这样的事情。我在索韦托医院外遇到的这对夫妇是CHAMPS的第一批自愿参与者，我想知道他们的想法。
“我们只是不希望这种情况再发生在其他家庭，”他们告诉我。
我一直无法忘怀这件事，不仅仅是这个悲剧本身，更因为它所蕴涵的希望。这对父母在他们面对人生最大恐惧的那一天想到的是更长远的意义。接下来需要我们所有人都更加努力，来帮助成千上百万像他们这样的父母：我们必须弄清楚孩子为什么死亡，才能帮助他们活下来。
即便在十年前，公共卫生官员对婴儿死亡原因的了解也非常模糊。当时的儿童死亡记录通常会列出四种最常见的原因之一：腹泻、营养不良、肺炎或早产，但每一种死因背后都可能是不同的疾病，致病原因和治疗方法也不尽相同。例如，导致肺炎的病原体就有200多种。
回答“孩子为什么死亡”这样的问题就像寻找海上失踪的孩子一样困难，因为你知道的唯一信息是大西洋或太平洋。大量信息缺失促使盖茨基金会资助了三项具有里程碑意义的研究，以填补相应空白，其中包括旨在查明那些最难以捉摸的死亡原因的CHAMPS、旨在改善儿童健康的肺炎病因研究（Pneumonia Etiology Research Child Health Study, PERCH）、以及专门研究腹泻的全球肠道多中心研究（Global Enteric Multicenter Study, GEMS）。
随着医生们整理和比较一个又一个的病例，儿童死亡情况变得清晰起来（而且有时也更加出人意料）。例如，一些病原体不像预想的那样容易致病，比如导致百日咳的百日咳杆菌，但其他病原体却更容易致病，比如克雷伯氏菌，也更难以治疗。
设想一下，医生起初并不知道美国男性容易患心脏病的原因，但他们用了两年时间发现了心脏病与高胆固醇和吸烟之间的关系，这正是发生在婴儿肺炎上的情况。有关克雷伯氏菌的新信息正在帮助医生决定应该使用哪种抗生素。
更准确地理解儿童死亡的原因
CHAMPS数据提供了导致死亡的病原体的详尽信息，为改善治疗和开发疫苗提供指导。
这是对我所说的“婴儿信息潮”的最好体现。得益于CHAMPS、GEMS和PERCH等研究，医学界开始准确地了解婴儿何时死亡以及为什么死亡，从而帮助更多的婴儿存活下来。
另外一个很好的例子是，医生们采用新方法“加速”肺部发育，帮助早产儿呼吸。如果医生判断一位母亲会早产，就可以给她产前皮质类固醇，也叫ACS，以“锻炼”胎儿的肺部，加速肺部成熟，在短短几天内完成通常需要几周的发育。盖茨基金会估计，到2030年，ACS可以挽救撒哈拉以南非洲和南亚14.4万婴儿的生命，到2040年将挽救近40万婴儿的生命。
但如果我们能广泛应用过去十年里研究人员获得的营养学认知，挽救的生命数量远不止于此。
肠道检查
如果你看过《犯罪现场调查》或《豪斯医生》这类美剧，就会对CHAMPS的运作方式有所了解。医生和病理学家担任“解码小组”成员，负责审查病例、反复推理，直到他们对导致一个人死亡的全过程得出一个完整的结论。
我们需要掌握这些细节，因为除了意外事故，很少有人因为单个原因而死亡。相反地，死亡是一种连锁反应。比如，一个死于肺炎的婴儿在生病前不可能一点儿问题没有。她很可能是早产或者营养不良。只治疗肺炎不能保证孩子存活，这是最后的办法。我们更应该设法阻止因果链中第一个环节的形成。
像CHAMPS这样的研究让我们认识到，第一个环节通常是营养不良。
你或许不认同，但我认为这是一个好消息。我们对儿童死亡原因的理解不断增长，是伴随着第二波，也是更大一波的知识潮发生的，这一次是我们对营养的理解。
如果说过去十年中，我们积累了过去要花上百年时间才能获得的孕产妇和儿童死亡的知识，那么研究人员在同一时期内对微生物——即人体消化道内菌群——的认知可以媲美过去千年的积累。例如，儿童健康领域过去认为母乳只是新生儿的食物，但是我们现在了解到，婴儿肠道中天然的细菌也以它为食。
这些细菌中最常见的是双歧杆菌，它能将母乳中的特定糖分分解，转化为营养物质。没有这些益生菌，给宝宝喂得再多也没有用，他们的消化系统很难将这些营养吸收。因此医生们现在建议给予婴儿——尤其是早产儿或者发育不良的婴儿——含有双歧杆菌的益生菌补充剂。
接下来的部分听起来有些“恶心”，但也很了不起。不同地区人们体内的双歧杆菌并不相同。印度和美国的婴儿具有不同的肠道细菌，需要根据各自情况定制所需的益生菌。为此研究人员擦拭婴儿的粪便，分离出生活在肠道中的细菌，然后分析它们在消化道中的独特工作方式后，再据此生产相应的益生菌。
还有其他的新型补充剂可以改善营养不良，但最大的创新或许是提供这一补充剂的时机：在子宫里。医学界过去认为，在孩子6个月大并开始进食之前是无法治疗营养不良的。但新的研究发现，婴儿和母亲的微生物群是相互关联的。如果孕妇体内有丰富的双歧杆菌，这些益生菌就能从母亲的消化道传递到孩子的消化道。这样一来，婴儿出生时就已经有健康的肠道。
研究表明，这些益生菌能在怀孕后期帮助婴儿每天多增加5克体重。在出生后持续给婴儿益生菌则能改善他们的成长。
分娩健康婴儿，挽救数百万生命
低成本创新可以防止中低收入国家数百万的死产和婴儿死亡。
索韦托的故事
“我们只是不希望这种情况再发生在其他家庭。”
索韦托那对父母的话在我脑海中回荡了七年多。我经常想像如果有一天再次相见，我该如何回答他们。
我想我会实话实说。想要保护每个家庭、确保零新生儿死亡是不可能的。零是一个很难达到的数字。
但这并不意味着我们不能无限接近。
在过去十年中，儿童健康领域的发展速度和程度比我预期的要更快、更高。如果我们的交付能够跟上认知的步伐——或者说在研究人员不断开发新方法的同时，卫生工作者能够将这些创新提供给每位有需要的母亲和儿童，那么医生就能够保证婴儿平稳地度过生命里最关键的头几天。
这就是我想对他们说的。我相信，通过共同努力，我们一定能做到这一点。
比尔·盖茨：“在过去十年中，儿童健康领域的发展速度和程度比我预期的要更快、更高。”
结语
如果我们希望读完这份报告后大家能记住一点，那就是希望本身。我们要坚信，到2030年，全球每天都能多挽救1000名母亲和婴儿的生命。
但如你所知，这绝非必然。只有当所有的母亲和婴儿都获得高质量的卫生保健服务和报告中提到的各种创新时，这些生命才能得到挽救。
为此，我们需要政策改变、政治意愿，以及对女性健康和卫生工作者（包括助产士）的更多投入。我们需要倾听女性的声音，确保她们对自身的健康有发言权。最重要的是，我们需要共同承诺，我们不能再接受世界任何一个角落的母亲和婴儿因为可预防的原因而死亡。
全世界已经在很短的时间内在如何挽救最脆弱生命方面积累了丰富的知识。通过共同努力，我们将能够把这些知识转化为切实的进展。
我们借用一位已故朋友——保罗·法默尔（Paul Farmer）博士的话作为结语，“在为母亲和孩子提供卫生保健服务时，我们最大的失败在于缺乏想象力。如果我们有能力向火星表面发射探测器，同样我们应该能够构想出一个让母亲和婴儿都能健康长寿的世界。”