76岁老母亲的艰辛求药路： 情理与法理，孰轻孰重？
我76岁的老母亲在医院进行髋关节置换手术时不幸发生了艰难梭菌感染。这种疾病的发病率比你想象的要高，疾病预防控制中心（CDC）的数据显示，美国每年大约发生50万例艰难梭菌感染，大约有3万例感染患者会在确诊后的30天内死亡。
FDA批准的艰难梭菌感染治疗药物对大多数人都有效，但也对一部分人不起作用，我的母亲很不幸正是其中之一，她试遍了FDA批准的所有药物却仍无法控制病情，这让我顿时陷入了绝望。我不得不哀求她的内科医生好好想想办法，但他对我的哀求充耳不闻。毕竟FDA批准的所有药物都治疗失败了，他表示和我一样无能为力。但我没有轻易放弃，我尝试了其他选择。我今天想表达的就是，当你在绝境之下尝试其他选择的时候，需要一些自信，一些坚韧，甚至一些放下身段的乞求。
通过NIH资助的临床试验数据库（clinicaltrials.gov），我了解到一种名叫非达霉素（Dificid）的新药，它已经完成了治疗艰难梭菌感染的临床试验，但尚未获得FDA批准。 如果你急需的救命药尚未获得FDA批准，你会怎么办？这个药的临床试验已经结束了，唯一的途径就是向FDA提交“同情用药豁免”的申请了，也就是FDA所称的“单个患者扩展性用药“申请。
不过FDA网站上对单个患者扩展性用药申请的要求是这样的：
“Individual patient expanded access submissions made by individual physicians are submittedas new INDs [Investigational New Drugs]… This includes discussing risks andbenefits, obtaining all required informed consent and Institutional ReviewBoard (IRB) approval, reporting adverse events and outcomes, andsubmitting the necessary paperwork to FDA.”
换句话说，如果你需要申请“同情用药”，你需要你的医生专门为你注册和开展一项临床研究，当然，研究对象就只有你自己。能够或愿意提供这种“个性化服务”的医生显然只是少数。因此，找一个愿意专门为我母亲开展一项临床研究的医生就成为我第一个要解决的难题。
其次，我还必须找一个FDA内部人员帮我极力推进这个事情，因为我母亲在尝试了最后一种治疗药物而无效后已经时日无多。
第三，你必须说服制药公司提供这种药物，这一点非常困难。因为制药公司在药品获批之前不能收费，而且如果我的母亲服用这个药物后出现严重不良反应或死亡，将会直接影响这个药物的上市前景。我这次需要说服的对象是Optimer制药公司。
Optimer在当时还是一家市值很小的上市公司，其命运完全系于Dificid能否赢得FDA批准。他们已经在Dificid身上投入了数亿美元的研发费用。你绝对可以理解他们不愿意为一个患者的潜在获益而冒可能让公司遭遇灭顶之灾的风险。
这个程序耗费的时间远长于我母亲余留的生命，她最终在2011年4月11日过世。不到2个月后，也就是2011年5月27日，FDA批准了Dificid上市。Optimer公司凭借Dificid在2011年实现了1.44亿美元的销售收入，并在2013年被Cubist制药公司以5.35亿美元并购。1年以后，Cubist又被默沙东以84亿美元并购。显而易见，Optimer的管理层替股东和员工做了一个正确的决定。
Dificid批准的时间对我母亲来讲是太迟了，我也不知道Dificid到底是否能够挽救她的生命，但是我不认为阻碍她使用这个药物就符合法律精神。
距离肯尼迪总统通过立法要求药品在上市前必须同时证明疗效和安全性已超过50年，沙利度胺惨剧之后美国在1962年通过了Kefauver-Harris修正案以确保不安全和无效的药物远离市场。但是由此而生的是，对于一些足够安全但尚未证明有效性的药物，一些山穷水尽的患者也丧失了在它们身上孤注一掷的机会。
就在4月25日，法律的残酷性在杜氏肌营养不良（DMD）患者身上再次得到体现。FDA咨询委员会以7:6的投票结果否决了Sarepta公司eteplirsen的上市申请。FDA在1月中旬拒绝了BioMarin公司同类药物drisapersen的上市申请，2月23日甚至拒绝受理PTC Therapeutics公司ataluren的上市申请（见：FDA一周内直接拒绝2个罕见病新药申请，新药审批趋严？）。DMD患者唯一的希望在4月25日也几乎破灭，只待FDA的最终审批结果。
FDA工作人员Ronald Farkus医生对Eteplirsen的安全性表示认可，甚至认为未见严重不良事件让Sarepta错失了尝试了更高剂量eteplirsen的机会（也就说是疗效可能比现有数据更好）。但是在FDA看来，eteplirsen距离获批上市只缺一项随机、双盲、安慰剂对照临床研究的结果。
为此，eteplirsen很可能要再延迟2~4年上市，这将让所有DMD患者付出沉重代价，因为根据FDA现行法规，只有少数纳入临床研究的DMD患者才有机会接受eteplirsen治疗。在此期间，将有非常多的DMD患者丧失行走能力。
考虑到eteplirsen的安全性，可能会有很多DMD患者愿意在eteplirsen疗效未经充分证实的情况下接受其治疗，毕竟目前没有任何DMD药物获批，如果只是坐以待毙，那么这些患者会在十几岁的时候完全丧失行走能力，在二十几岁的时候丢掉性命。
有人认为如果加速批准eteplirsen上市的话，Sarepta公司可能再也无法开展安慰剂对照研究。这是一个合理的推论，因为eteplirsen一旦公开上市，Sarepta很难再找到愿意参加可能会服用到“糖丸”的临床研究的患者。
假如存在其他方法可以在不需要安慰剂对照的情况下证明eteplirsen的疗效，让DMD患者延迟2~4年用上eteplirsen恐怕很难符合伦理。FDA的Robert Temple 医生就表示可以用历史对照研究来证明一个药物的疗效，这种临床研究设计并不需要安慰剂。
但是历史对照研究并不是FDA认可的“金标准”，但是如果所谓“金标准”阻止了别无选择的患者尝试一些安全的药物，我们或许应该重新审视那些并非一成不变的“优先顺序”。
如果我们同意把挽救患者生命作为我们最应该优先考虑的事情，就不应该让DMD患者再继续等待2~4年才能用上eteplirsen。请让临床研究继续进行，但与此同时也让别无选择的患者尝试用一下eteplirsen。
我认为一些公共政策应做以下调整：
FDA应该定义一类药物，即足够安全但尚未充分证明疗效的药物。
这类药物应覆盖那些尝试了FDA批准的所有已证明安全性和疗效的药物但仍治疗失败的患者。
在FDA完成政策调整之前，参与临床研究的患者必须承担可能服用安慰剂的风险；未能参加临床研究的患者，恐怕只能通过“同情用药”途径获得药物，或等到新药最终上市了，当然，如果这个患者剩余时间足够多的话。
本文译自Forbes，作者Ken Kam，译者大圣。
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