近日，国家医疗保障局公布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案》。与征求意见稿相比，申报新药范围的截止期从去年的12月31日推迟到了发文日期，也就是8月17日。一个小小的改动，可能就会影响几十个亿的生意。坊间也因此流言四起，什么改日期是因为某企业，所以某企业的某产品这次肯定高价谈判成功。种种黑箱言论，让人啼笑皆非。在笔者看来，如果自身就带着不和谐的眼光来解读政策，那自然看什么政策都是歪的。拿这次日期调整来说，12月31日和8月17日本身就各有利弊，对企业来说同样也是，有些企业现在牢骚满腹，等到自己的产品谈判成功，肯定也是端起饭碗来一句“真香！”。在这里送各位一句台词，与各企业共勉：在本次方案出台前，一个比较重要的政策是出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，这也是胡静林局长签署的国家医保局局令第1号，重要程度可想而知。上一次医保药品目录管理办法还是在1999年劳动部牵头出台的。在当时，整个社会医疗保险体系才刚刚建立，伴随着管理办法的出台，2000年出台了第一版国家医保药品目录。当时的办法提出目录2年一调整，而新药是每年增补一次，虽然医保目录的制定权限从劳动部变成了人社部，又从人社部变成了医保局，但仿佛冥冥中自有天意，过了21年之后，新的办法又重新实现了新药的每年增补。大规模的目录调整，历史上应该就是2000年、2004年、2009年、2017年和2019年，虽然理论上是2年一调，但实际平均下来都要4-5年的样子，这里面当然有着很多原因，但我想其中一个很重要的原因是效率和公平之间的平衡问题。拿2019年度的调整来说，经过了接近半年的时间，组织了全国1万多名专家多轮反复论证，这无疑是最大程度地实现了公平和公正。但换个角度来看，如此大规模的调整在一定程度上牺牲了效率，从时间和成本来说每年都这么调整实在是有些折腾不起。新的管理办法是在公平的前提下将效率最大化，或者说达到了和谐。回过头看看2019年的调整，毫无疑问是为未来的调整奠定了基石，特别是常规目录的精细梳理。今年之所以可以从医保局邀请企业谈判转变成企业自主申报，做到与国际主流规则接轨，也是因为2019年的范围足够大，专家足够多，打下的基础足够好。如按新的管理办法，至少未来几年内，应该不会再对常规目录进行大范围的调整，而新进的产品，则是一律带着支付标准进入目录。也就是说，未来的目录会变成2部分，一部分是基于老的常规目录的删改，这部分是不带支付标准的，而支付标准的制定应该会交给省级医保局来完成；另一部分，则接近于过去的谈判目录，但支付标准的制定会有3个办法，除了过去的谈判，又新增了带量采购和准入竞价。本次目录调整通过带量采购来进入的品种应该至少有2个，均是第二批带量采购的产品，白蛋白紫杉醇和安立生坦，这两个产品的疗效和安全性在2019年的调整中还是得到了专家的认可的，当时之所以无法纳入，还是因为价格较高，在经济性上不够优秀，而今通过带量采购，价格已经大幅降低，所以本次纳入目录的可能性是极大的。第二批带量采购还有个非医保产品是他达拉非，这个产品治疗勃起功能障碍的适应症是明确不符合新的管理办法的，而肺动脉高压的适应症似乎国内还没有获批，所以本次纳入的可能性就很小了。第三批带量采购中的非医保产品从理论上也可以赶得上本次目录调整，其中达泊西汀和他达拉非一样，适应症不符合条件，而西地那非由于国内肺动脉高压的适应症已经获批，所以还是有可能纳入的，当然适应症肯定会限定为特发性肺动脉高压。左乙拉西坦注射用浓溶液也是2019年因为价格没进，这次集采后进入目录应该问题不大。准入竞价的规则细节目前还没有公开，但望文生义似乎也可以推测出个大概，应该会是类似于国家带量采购的模式，由厂家投标一个准入价格，然后医保局取其中一个最低值作为支付标准，中标的厂家应该会获得一定时间内的医保报销独占权，直至国家带量采购或独占权到期。这个办法应该说会在落地时对统筹地区医保经办单位会有些许难度，但随着医保药品编码的标准化，应该也不会造成什么特别大的困难。谈判的规则应该和去年不会有太大差别，包括资料准备和流程，最多也就有些许微调，不会有质的变化。有几个可能的变数之一就是竞争性谈判会不会扩大化，这个问题上，我个人的看法是去年的丙肝单基因型还是比较特殊的品类，对一个可以治愈的传染病来说，未来的市场规模是比较固定的，从时间上来说也是比较短期的，相对而言，医保基金的支出也类似于一次性的，所以搞竞争性谈判，也有些带量采购的意味在了。而今年并没有像去年类似丙肝的疾病领域产品，所以并不太适合再搞竞争性谈判，要知道，即使同样是xx地平、xx普利、xx他汀，由于疗效、安全性、药物间相互作用的些许差异，具体到患者身上很可能就不能做到彼此可相互替代，而且大多数慢性病患者是终身服药，一旦治疗方案确定，药物的更换会涉及到药物洗脱期等复杂的问题，造成患者病情的不稳定。诚然，竞争性谈判可以做到最大化的价格降幅，从医保方购买的角度来说是最有利的，但我个人还是认为这个规则的扩大化一定要审慎对待，必须要在相关的临床和药学专家的广泛认可下才可以有选择的使用。另外可能的变数就是创新准入模式，也就是去年方案中提出的风险分担机制。虽然从去年的实际情况来看，企业提出的方案最终都没有被采纳，今年的方案中也没有提及相关内容，但以当前医保局与时俱进、力求创新的工作思路，今年很可能还是可以由企业提出创新准入方案，无论是量价协议或者按疗效支付，只要企业的数据和逻辑无懈可击，医保方在专家资源允许的前提下应该还是会愿意尝试相关的试点方案。谈判和准入竞价部分的产品，下文会做出一定的预测。在预测之前，有几句话想先说明一下。每年关注我目录调整预测的读者可能会发现，总有些品种我是预测不准的，特别是谈判部分，总有些我看好的品种莫名折戟，这里其实有一个问题：从企业角度来说，是否谈判成功就一定是正确的选择？谈判成功意味着有更多的产品纳入，患者肯定是受益的一方；而从医保局的角度出发，以合适的价格购买才是最有利的，这里又引申出一个规则上的问题，就是当前谈判的支付标准其实更近似于价格，而非医保方买单的金额，如果是谈医保买单的金额，和企业制定的价格之间的差值由患者自付的话，那么从企业的角度来看肯定是有利的，企业一定会尽可能的谈判成功。但就当前的规则来看，企业无疑是要追求利益或者说利润最大化的。比如有一些产品省级增补较多，而省级增补又给了3年的过渡期，如果谈判降价，带来的销售增量利润还比不上降价的利润损失，那么毫无疑问选择失败或者不谈就会更有利。极端的情况下，就出现了某产品17、18、19连续3年谈判失败的现象。客观地说，这种明知谈不成又要试一试的思路，在一定程度上造成了行政和专家资源的浪费，设定一个谈判失败后隔年才可以再次谈判的规则会减少这种现象，但从今年的规则来看，5省以上增补的提出似乎没有否定企业采取故意失败或者放弃的策略。当然，换个角度看，5省以上增补的规则理论上是可以更好地延续患者报销的延续性，也无可厚非。我在这里需要提示的是，明年是否还会有类似的规则？如果明年的范围不再是5年之内以及5省增补，仅仅是针对之前1年新药的话，那么对于一些产品来说，今年无疑是最后的机会；如果明年还有类似的规则，那么过渡期还有2年，今年继续失败，多赚1年钱似乎更符合企业利益。这里其实有一些赌一赌的意味在了，毕竟目录管理办法里面规定了范围由年度的方案所规定，医保方每年面临的客观情况也不尽相同，范围或宽或窄都是未知数。另外，从企业角度出发，除了考虑省级增补过渡期的问题，还可能存在一些其他原因导致谈判失败，比如，一些外企会顾忌到全球的价格体系（甚至国内向国外走私的问题），还有就是产品的稀缺性。如果一个产品在其所在的领域没有任何竞争产品，从某种意义上来说更会容易导致谈判失败。因为这些稀缺产品无论医保或者非医保，患者在面临生死关头也是必须要去购买的，或者说，谈判降价也并不能带来多少销量方面的提升，企业在道义和利润之间选择了利润，也是可以理解的。这里还可以引申出一个医保谈判的局限性的问题。毫无疑问，医保谈判是一个非常好的政策，具体规则的制定上也是和国际接轨的非常先进的思路，但从企业和患者的角度来看，并不应该指望着医保谈判解决所有的问题，未来我国会建设成多层次的医疗保障体系，而我们俗称的医保，只是其中的基本医疗保险的部分，未来我相信还会有很多创新的准入渠道，比如商业保险，或者慈善众筹，可以和基本医疗保险一起协作，来解决很多问题。在这个问题上，企业应该更多地拿出诚意，拓展思路，而不应该去裹挟患者，胁迫政府，表面看来在一时或一事上解决了一个小问题，实际上会导致更深层次的公平性问题。鉴于上述原因，下文对于谈判成功的概率会做出一些预测并说明原因，但对于其中一些赌一下的企业和产品，就不一定能够预测得准。就好比打扑克，医保局制定了规则，我试着帮大家看看牌面和可能的出牌思路，但具体能不能打好，那还是企业自己的事了。一般而言，对大外企的预测会更准一些，因为大外企一般不会胡乱出牌，而小型外企和一些国内企业从前几年的过程和结果上来看，一手好牌打个稀烂的情况并不罕见。个人预估本次谈判和准入竞价的产品应在200个左右，限于篇幅，下文仅对部分产品做出预测，其中2015年至今的新药部分会比较完整，而5省医保部分结合本次企业自主申报的机制，存在着比较大的变数，仅选取了一些比较热门的产品做出预测。度拉糖肽、艾塞那肽微球、聚乙二醇洛塞那肽这三个GLP-1类周制剂的长效原理各不相同，鉴于2019年利拉鲁肽续约成功，利司那肽和艾塞那肽谈判成功，这三个周制剂谈成的概率还是挺大的。艾塞那肽微球有些遗憾，本来有机会更早一年占领更多医保市场，却放到今年和另外2个周制剂一起竞争，价格方面是个挺大的挑战。周制剂改善了患者依从性，理论上价格会比7天的日制剂价格高一些，但今年考虑到竞争和谈判周期问题，说不定这三个周制剂的价格最终会更低一些。国产的贝那鲁肽去年没谈成功，但今年有了去年谈成的GLP-1作为价格标尺，理论上只要不胡乱出牌，谈成的概率会比去年大一些。不过在周制剂纷纷进入目录的情况下，这个产品一天三次的给药方式在市场上竞争也是很困难的。德谷门冬双胰岛素应该是国内唯一的长效3代+短效3代，这个产品从自身属性来说非常好，谈判成功的概率主要取决于价格，比较大的挑战在于未来门冬胰岛素可能会面临带量采购，但考虑到德谷胰岛素去年价格制定的比较合理，所以未经谈判就得以直接进入常规目录，可见企业的价格策略还是比较务实的，所以我个人还是挺看好这个产品能够谈判成功的。恩格列净二甲双胍是当前国内唯一的复合二甲双胍的SGLT-2品种。鉴于二甲双胍在带量采购中降到不足一毛钱，所以本品如果是贴近去年谈判成功的恩格列净的价格的话，大概率还是可以谈判成功的。艾托格列净上个月才获批，在最后的关头赶上了末班车，鉴于去年几个SGLT-2已经产生了大概的价格标尺，所以这个产品谈判应该也不是很难。另外就是去年灵魂砍价4.36元的主角达格列净，心衰适应症虽然纳入了优先审评，但在截止日期前并没有获批，只能是留待明年续约时再增加了。依洛尤单抗和阿利西尤单抗去年谈判时很艰难，今年会更加艰难。一方面，他汀已经全面开始带量采购，彻底沦为白菜价；另一方面，两个产品今年彼此竞争，医保谈判时价格肯定会杀得更低。这个品类理论上的适应人群太大了，医保基金想兜住这个品类的预计支出也是天文数字，想出可能的办法缩小适应人群可能会成为谈判的关键。个人觉得只限他汀不耐受可能还不够，况且限他汀不耐受从医保管理的角度来说也很困难。总之，企业必须得在牺牲价格和牺牲适应人群等方面做出巨大让步，谈成功的难度非常大。氨氯地平叶酸是去年没谈成的产品，应该还是对价格期望值太高了。高血压产品现在也全面进入到带量采购时代，唯一算是比较新的阿利沙坦酯去年续约也没少降价，这个复方产品想谈到比阿利沙坦酯还要高的价格是很难的，况且从循证的角度来说，氨氯地平叶酸和阿利沙坦酯的证据应该并不如那些已经带量采购的经典降压药充分，能够谈判准入主要还是沾了国产创新的光。但阿利沙坦酯是氯沙坦的前体药物，氨氯地平叶酸更只是个复方，这些稍微有点折扣的创新我个人认为医保局这几年还能支持，但从长远的角度来看，未来不好好沉下心做个创新靶点的me-better，是很难得到医保局支持的。最近几年很多国内企业的创新还停留在旋光异构、前体药物，以及最近比较火的氘代药物上，虽然无可厚非，但不能纯粹为了创新而创新，或者说做一些没有真正临床意义的创新。医保局未来会越来越走向价值购买，国内企业也应该抛弃一些急功近利的思维，真正做出一些有价值的产品来让医保局购买，而不是乱七八糟的做个me-worse，然后把费用都砸在销售上，这种思路跟医保局的思路南辕北辙，也注定不可持续。省级增补最多的心血管药物是参芎葡萄糖，这其实就是丹参川芎嗪的大输液剂型，换了个名字罢了。个人不是很看好这个产品能够进入目录，虽然2个单方丹参酮和川芎嗪都在目录，但没准这次就会被调出去。同理还有谷红、红花黄色素等化药批号的中药提取物注射液，这些产品从临床价值角度没有特别过硬的证据，很难支撑其价格。如果能进，那么价格降幅倒是有个参照，就是去年谈成的血必净。尼可地尔注射剂型在省级增补比较多，个人看来有一定希望，但不太大。舒洛地特口服剂型去年被踢出去了，其实有点儿没看懂。这个产品还有个注射剂型省级增补比较多，但个人看来希望渺茫，特别是新的管理办法下。辅酶Q10口服制剂更像是打着外文标签的保健品，虽然省级增补较多，但个人看来没机会。布南色林和鲁拉西酮是同一家公司的产品，鲁拉西酮谈成功的概率会大一些，原因无他，就是在国际市场上卖得更多。当然，从患者的角度出发，还是希望这两个产品都能谈成，毕竟从靶点的角度来看也各有特色，可以提供更多的治疗选择。伏硫西汀是比较新的抗抑郁药，去年就预测过因为定价太贵很难谈成，最后果然还是失败了，今年谈判的话依旧挺有挑战，感觉价格至少5折起步吧。安非他酮缓释剂型是个比较老的产品，但靶点有些特点，临床还是有一定的市场，国内厂家也挺多，但是原研反而上市晚，估计本次要准入的话，会采用准入竞价的方式。这个产品目前还没有通过一致性的厂家，但后续会有，所以没准会等到带量采购再准入。罗替高汀贴片去年主要还是因为价格因素没能成功，但产品自身属性应该是没问题的。帕金森领域就这么一个外用贴剂，还是应该给患者多一些用药选择。今年再谈一次的话，有了去年失败的经验，成功的概率会比去年大些。甘露特钠在上市时就面临较大的争议，虽然药监局是有条件的批准，但医保局总不能有条件谈判吧？总不能这产品万一退市，企业倒过来赔给医保基金多少钱吧？话说回来，如果企业真的有退还医保基金的觉悟，我还真挺看好能谈判成功的，这勉强也算是一种按疗效付费嘛。当然，以上的可能性是极低的。所以，回到常规的思考维度，我认为这个产品还是很艰难的。毕竟，在临床价值是否确切的这个点上，可能专家的争议就会很大。另外，这个产品当前的价格实在是不便宜，痴呆领域的多奈哌齐和美金刚都带量采购了，虽说这个产品临床试验是跟安慰剂做的对照（争议很大的一个点就是为什么不用多奈哌齐或美金刚做对照），但从当前结果上来看，似乎并不比已上市的产品强很多，所以，想要谈判成功，估计价格下降幅度也会非常大，那么企业降价进医保的概率就会很小，好歹是个first-in-class，这个名号自身就带来了足够的稀缺属性。道义和利润的问题前面已经论述过，在这个产品上，笔者觉得企业99%会选择利润，但我也希望预测错误，让患者好歹可以多一个选择，毕竟至少这产品还是足够安全的。吡仑帕奈是去年底刚获批的三代癫痫药，价格未知，但希望能谈成吧。毕竟同领域里比较新的产品布立西坦上市还是遥遥无期，而且明年专利也到期了，又在鼓励仿制目录，仿制品都在摩拳擦掌，估计未来也是准入竞价进目录了。另外左乙拉西坦注射剂型上面说过了，带量采购之后大概率可以进。神经内科一大票辅助用药就不在这里一一列举了，进了重点监控的去年已经被踢出去了，但满足5省增补条件的产品还是挺多的，我个人是通通不看好，就不浪费篇幅了。奥达特罗和噻托溴铵奥达特罗这两个产品去年没成功，糠酸氟替卡松维兰特罗也没成功，但是乌美溴铵维兰特罗成功了，去年又上市了三联的氟替美维和布地格福，慢阻肺领域的竞争非常激烈，今年的价格标尺已经比较充分了。另外，还要考虑到谈判周期，一般来说同类产品差个一年，价格怎么也得打个10%以上的折扣才说得过去，所以这5个产品虽然成功的概率很大，但还是要看厂家自己的价格策略制定了。氨溴索缓释剂型省级增补比较多，但是个OTC，原则上不再纳入了。顺带一提，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中提及的化药现在已均在医保目录之内。艾多沙班去年没谈成功，今年面临的困境更大了。阿哌沙班已经进行集采，利伐沙班和达比加群酯估计就是接下来的一批，在同类药物里有个白菜价的前提下，想谈出个好价格实在是太难了。阿伐曲泊帕的同类产品艾曲泊帕去年进了常规目录，但这个产品想进医保就只能谈判了，而且当前的适应症和艾曲泊帕还不太一样，所以价格方面估计还是要降不少。比伐芦定这个产品应该是要准入竞价，毕竟省级增补还是比较多的，临床角度虽然不是不可或缺，但多少还有些价值，之前没有进入目录的原因也是因为太贵，可以看看本次准入竞价是否可以降到足够低。达依泊汀α可以理解为一个长效的EPO，各方面基本等同于去年谈判成功的罗沙司他，估计能谈判成功的话，价格也会差不太多。环硅酸锆钠用于高钾血症，相比目录内的聚苯乙烯磺酸钙贵不少。虽然环硅酸锆钠相比聚苯乙烯磺酸钙对钾离子的选择性更高，但很难说就能支撑住当前的高价格。个人看好这个产品能谈判成功，但是价格需要降不少。西他沙星和加诺沙星这两个产品去年才在国内获批，实际上日本10多年前就上市了，同为四代喹诺酮类的莫西沙星已经带量采购，感觉这两个产品谈判成功的难度都挺大的。相比之下，去年奈诺沙星谈判时的形势要好得多。加替沙星、依诺沙星和司帕沙星这3个三代喹诺酮或者说氟喹诺酮类省级增补比较多，理论上应该有准入竞价的机会，但抗生素由于限抗令等相关因素，在纳入医保方面一贯比较谨慎，所以不给机会也是有可能的。头孢他啶阿维巴坦这个复方里面的阿维巴坦是相对比较新的β内酰胺酶抑制剂，相对于比较常见的克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，理论上阿维巴坦的抑酶谱更广一些，确实算是有所改进，但当前的价格在我看来实在是有些过高了，1000多元的定价想进医保估计至少得把前面的那个1给抹去吧？毕竟酶抑制剂再怎么先进，本质上还是三代头孢的复方，而且阿维巴坦的相关专利也没多久就要到期了。特地唑胺与目录内的利奈唑胺一样有着口服和注射两种剂型，这个产品在依从性方面有所改进，疗效和安全性还是比较相似的。考虑到利奈唑胺的口服剂型马上也要带量采购了，可能会影响到这个产品口服剂型的谈判，这类超级抗生素其实已经是抗生素管理的最后一线了，还是很小众的，价格高低其实也不会太影响销量。省级赠补比较多的抗生素主要有几大类，增补最多的一大类是三代头孢和舒巴坦、他唑巴坦的复方制剂，比如头孢哌酮他唑巴坦，头孢曲松他唑巴坦，头孢噻肟舒巴坦，头孢曲松舒巴坦，头孢他啶他唑巴坦，看上去是一些花里胡哨的组合，但其中还有一些药按老的化药注册分类有一类新药的光环。个人来看，这些产品省级增补虽然很多，但获得谈判和准入竞价的机会应该不太大。一方面是因为前文提及的抗生素纳入医保一贯比较谨慎，另一方面也是在于这些组合基本上只在中国大陆上市，所以空有理论依据，缺乏循证证据，从临床价值的角度来讲不够充分，而且这些产品往往价格较贵，在经济性方面也比较差。其次，增补比较多的一大类是一些国内原研产品未上市或者退市的四代头孢，如头孢噻利；三代头孢，如头孢甲肟，头孢地嗪，头孢哌酮，头孢匹胺；二代头孢，如头孢孟多，头孢尼西；一代头孢，如头孢替唑，这些产品相比三代头孢加酶抑制剂在证据方面好一些，但头孢类抗生素在医保目录内的产品似乎已经比较够用了，上述产品想要进入谈判或准入竞价，还是需要提出比较合理的理由，个人认为可能其中可能会有1-2个产品有机会吧。最后，增补比较多的一大类是青霉素类及其组合，如阿莫西林氟氯西林，氟氯西林，萘夫西林，阿莫西林双氯西林，这些产品比较乏善可陈，个人不太看好。克拉霉素缓释剂型在省级增补中也挺多的，但一个老产品搞准入竞价似乎有些浪费资源，或许留待带量采购之后准入更合适些。炎琥宁虽然省级增补也足够多，但并没有在新冠肺炎的治疗中产生什么证据（其实是证明自身价值的最好机会），也未被诊疗方案推荐，所以估计没什么机会。说几句题外话，各种抗生素，中成药注射液，神经内科和肿瘤科一些辅助治疗药物，各种营养类药物是省级增补的重灾区，其中大多数产品都是所谓的利益品种，国家之所以最终决定要从国家层面上统一医保目录，不再进行省级增补，也是和之前省级增补这些品种从基金支出的角度来看性价比较低有关。但是，分析这些省级增补品种，有的时候也能发现一些有意思的故事，就回到抗生素上来说，上面很多抗生素大多是日本原研的，除了中国大陆，只在日本国内上市，再看看上市的年代，大多是日本制药行业开始进入到国际主流市场前期上市的，其实日本也像现在的国内企业一样，经历过一个为了做me-too而me-too，甚至me-worse的时代，而当时国际市场上金额占比比较大，比较热门的品类就是抗生素，没有那一段时期的积累和优胜劣汰，日本后面也诞生不出很多me-better乃至first-in-class的产品。国内现在创新药物当前主要集中在肿瘤领域，也是因为当前和未来，国际市场上金额占比比较大，比较热门的品类已经从7、80年代的抗生素到了上世纪末的心血管，再到了新世纪的肿瘤领域，从历史唯物主义的视角来看，古今中外，何其相似。所以，个人认为应该宽容的一些看待很多国产创新的品种，确实这些品种多数只在国内上市，这也是我们当前还没有积累和优胜劣汰到可以出海的条件。横向来看，制药行业其实有点儿像现在人人关注的芯片行业，同样都是重资产投入、重视技术积累和创新的行业，而且很难实现弯道超车，国际上几个巨头几乎都是百年老店，而且相应的都得到了所在国政府的很多政策支持。当前医保局在目录准入的工作上给予国内企业一些直接或者间接的支持和鼓励也是可以理解的，只是希望我们国内企业能够尽可能的少看一些短期利益，多关注一些长期利益乃至行业发展，在研发上加大投入，早日达到国内一流水平吧。利那洛肽填补了当前便秘型肠易激综合征治疗空白的药物，就是有些小贵，当前50元/天自费确实不是所有患者都负担得起的，如果能来一次灵魂砍价降低些费用，这个产品还是应该纳入医保的。伏诺拉生是PPI之后最新的一代药物，能够填补PPI的一些局限性，也是应该进入医保的产品，唯一的不确定因素也是价格，PPI中的奥美拉唑这次带量采购后已经是白菜价，伏诺拉生的参照药物八成就是PPI，所以想要谈判成功价格上可能得做不小让步。——这不是病，这是命，我的命找我来了，我只能从命。这是《非诚勿扰2》里面最让我动容的一个场景。剧中孙红雷扮演的李香山事业正在巅峰，又有个学龄的可爱女儿，似乎人生已经非常完美的时候，得了曾经被称为“癌中之王”的癌症，他指着脚上的黑色素瘤说出了这句台词。他最后时期的生存质量极差，不得不选择“有尊严”的死去。这个故事放到现在可能就不会那么凄惨，毕竟国内已经上市了双靶联合治疗黑色素瘤的产品，再加上相关的PD-1产品，他一定可以多陪女儿数年甚至数十年。抗肿瘤产品是今年也会是未来几年医保准入的重中之重。本类产品不同于上面的很多产品，很多产品能否进入医保，从某种意义上来说就决定了患者的生死，毕竟不是人人都像剧中的李香山那么富有，医保每多覆盖一个产品，就能挽救无数的家庭于水火。前文也提及过，当前和未来国内创新企业聚焦的多是抗肿瘤产品，跨国大厂聚焦的同样多是抗肿瘤产品。而从18年的抗肿瘤药物专项谈判开始，到去年目录多个抗肿瘤药品的纳入，我们也可以看到，医保局乃至国务院对此类产品的重视程度。基金有限而肿瘤无限，当前依旧有不少没有循证证据的辅助用药打着抗肿瘤药物的旗号在变相侵占着医保基金，我在此也希望本次调整中能更多的纳入有证据，有价值的抗肿瘤产品，给更多患者带来切实的获益。达可替尼（二代EGFR TKI）在国内上市的时间实在是有些晚。三代奥希替尼的上市和渗透速度很快，一代的吉非替尼已经带量采购，埃克替尼又是国内创新的明星药物，整体来说，二代药物未来的市场前景都不是非常乐观，好在患者基数很大，肉吃不到，喝口汤还是可以的。阿法替尼（二代EGFR TKI）续约时应该不会再扩展大的适应症，按照新的管理办法，理论上可以走相对简化的程序，一定幅度的降价就可以了，这也给达可替尼提供了一个价格标尺，大概预估出阿法替尼的续约价格，来做自己的价格策略，应该就可以谈判成功。阿美替尼（三代EGFR TKI）当前获批的适应症还是限T790M突变，跟奥希替尼之前相同，但奥希替尼本次续约时应该会增加一线治疗的适应症，考虑到增加大适应症带来的对基金的影响，奥希替尼本次续约估计要比较大幅度的降价了。理论上阿美替尼还是可以拿奥希替尼18年的价格作为标尺，再下调一定幅度就ok。如果上述产品都谈判和续约成功，最终的价格很可能是阿美替尼大于奥希替尼，奥希替尼大于阿法替尼和达可替尼，阿法替尼和达可替尼大于厄洛替尼。克唑替尼（一代ALK TKI）和塞瑞替尼（二代ALK TKI）这两个产品都是今年续约。2018年谈判时，克唑替尼是一线治疗，而塞瑞替尼是限克唑替尼耐药的二线治疗。去年谈判时，阿来替尼同样作为二代药，直接谈成了全线治疗。塞瑞替尼从产品属性上来看，全线治疗数据与阿来替尼基本相当，在活动性脑转移上的数据甚至更出色一些，所以本次续约估计也要增加全线治疗的适应症。特别需要指出的是，针对3个最常见ALK耐药突变，塞瑞替尼对其中2个敏感，也就是说，即使阿来替尼出现耐药，也可以继续换塞瑞替尼继续治疗，从这个角度来说，在三代产品劳拉替尼上市前，塞瑞替尼在医保目录内不可或缺。如果这2个产品都续约成功，考虑到谈判周期，最终的价格应该是阿来替尼最贵，塞瑞替尼会略低一些，最便宜的是克唑替尼。安罗替尼今年续约估计除了非小细胞肺癌3线，还会增加小细胞肺癌三线和软组织肉瘤二线的适应症，理论上这两个新增的适应症都不大，或许也可以走简易程序适度降价来完成续约。培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼这3个产品今年续约，但舒尼替尼目前已经有仿制品上市，又因为涉及到一些专利纠纷导致并没有在第三批带量采购名单里，所以这个产品或许不再续约，而采用准入竞价的方式来进入常规目录。而培唑帕尼和阿昔替尼的适应症都没什么变化，理论上可以走简易程序适度降价来完成续约。瑞戈非尼今年续约，适应症应该没什么太大变化，可以走简易程序。仑伐替尼去年的谈判失败其实是有些出乎我意料的，因为单看产品属性，这个产品确实足够好，而且慈善后的单价也还可以，或许离成功也只是失之毫厘吧，今年再谈我觉得应该把握还是比较大的。多纳非尼，也就是氘代的索拉非尼，产品还没上市就得到了指南的一线推荐，虽然理论上是微创新，但我还是那个观点，只要自身有足够过硬的证据，医保肯定会买单。有些可惜，今年没赶上评审，中国相对世界来说是肝癌大国，多一些的产品准入对于患者来说肯定能带来更多福利。西妥昔单抗在2018年谈判时是结直肠癌的单适应症，本次续约估计要增加头颈部鳞癌的新适应症，也算是个不小的适应症了，所以对于价格来说有一定的挑战。这个产品的临床证据还是比较扎实的，相关指南也有推荐，而且相对稀缺，希望能成功续约吧。曲氟尿苷替匹嘧啶是比较新的化疗药，填补了后线治疗的空白，价格作为一个化疗药有些小贵，但估计降一些价还是可以谈判成功的。在PD-1出现之前，寻找合适的黑色素瘤相关靶点就成为了重中之重，维莫非尼作为第一个黑色素瘤靶向治疗的药物可谓意义重大。考虑到黑色素瘤自身发病率就极低，BRAF突变又仅占黑色素瘤中的一小部分，维莫非尼在上次谈判中的价格还是体现了其价值的。维莫非尼理论上符合简易程序续约的条件，预计会顺利续约。达拉非尼+曲美替尼是两个全新的双靶联用产品，其中达拉非尼的靶点与维莫非尼相同，均为BRAF V600，而曲美替尼作用于下游通路的MEK靶点，两个产品联合使用的临床试验效果显示大幅优于维莫非尼单药，而且更难得的是，两个产品联用的同时还降低了相关的不良反应。国际上的主流治疗方案和指南均已经是双药联用，但维莫非尼在国外的搭档考比替尼在国内并没有上市，以及另一个厂家的双靶方案也没有国内的上市计划，所以达拉非尼+曲美替尼就成为了国内唯一的双靶方案。价格方面看国外的数据，这两个产品联用的费用大概比维莫非尼贵60%-70%，确实从效果来看也是物有所值。在去年的PD-1该不该进医保的争论中，记得有临床医生在微博上直接写到让PD-1进入医保会造成极大的滥用和浪费，我觉得这个观点虽然有些夸张，但确实可以引申出PD-1当前一个挺严重的问题，就是原发耐药的问题。拿黑色素瘤的治疗来说，PD-1每有效治疗1个患者，对应着就存在着2-3个无效治疗的患者，对于这部分患者，不光是浪费钱，更有延误治疗时机的问题。相对来说，靶向治疗由于有基因检测，所以相对治疗的精准程度要明显优于PD-1，对于医保来说也很可能更有价值。哌柏西利（CDK4/6抑制剂）也是出乎我意料的去年谈失败的产品。产品自身是填补当前治疗空白的产品，而且同类产品也还暂时没有上市，暂时比较稀缺。或许还是考虑到乳腺癌还是属于大癌种，所以对价格降幅要求也比较高吧。今年理论上可以吸取去年的经验，成功的概率也会大一些。恩美曲妥珠单抗是国内上市的第一个ADC，毫无疑问的热门药物。但是价格嘛，即使有慈善，折算下来也还是比普通的曲妥珠单抗贵3-4倍，想要谈成还是相当有难度的。奈拉替尼因为原研厂家比较小一直没进入中国，所以一直是海外代购的热门产品，现在经过国内公司正式引进，算是给国内患者提供了一个正版的选择。产品自身没什么问题，相关指南也早就收录了，但就是贵，虽然国内上市价格还没公布，但从美国和香港价格来看，不狠狠打一下折就很难谈成。伊尼妥单抗可以理解为FC段经过修饰优化的曲妥珠单抗，这种微创新的好处是在于不算生物类似药，占个独家产品，从而在未来可能一定程度上规避掉带量采购，坏处就是理论上临床证据就不能用原研产品来证明自身价值，另外就是医保准入得重新做。拿这个产品来说，应该谈判成功后的价格和曲妥珠单抗差距不大。艾立布林是一个比较新的化疗药，号称世界上最难合成的化药，62个步骤合成，结构式确实也足够复杂，仿制难度大。作为一个化疗药，还是有些贵，不过国内获批的适用人群要接受过至少两种化疗方案（包括蒽环类和紫杉类），限制的相对窄，所以降一些价还是有希望谈判成功的。氟维司群去年续约失败也是让人看不懂的，虽然医保方还是给了半年的过渡期，但从7月到现在，大量的氟维司群不能报销了怎么办的帖子就开始出现在各个论坛了，也说明了从某种意义上，这个产品也是比较稀缺。有个好消息是，国产仿制药在截止日期前拿到了批文，也就是说，这个产品不用再担心谈判失败，准入竞价大概率会让这个产品重回医保，价格还能有所降低。从这个事上也能得出一些提示，产品的专利是否临近，或者直接看仿制的进度，一定程度上也会影响产品谈判或者续约成功。尼拉帕利的同靶点产品奥拉帕利去年谈判成功，给了这个产品一个价格标尺，只要考虑到谈判周期设定一定的降幅，成功并不太难。当前目录里只有一代抗雄激素药物和阿比特龙，阿帕他胺、恩扎卢胺这两个产品都是今年新谈的二代抗雄激素药物，能够一定程度上填补目录内的空白。比较看好至少谈成其中的一个。国内在研药物里有一个氘代恩扎卢胺，最近启动的是安慰剂对照临床，个人表示不置可否。同样是氘代药物，前文提及的多纳非尼是直接和索拉非尼头对头展开临床，感觉更有勇气。还是那句话，不怕只是微创新，但创新多小都要有价值，否则没意义。地加瑞克是新一代的GnRh拮抗剂，去年没成功，个人感觉如果是参照目录内已有的GnRh类产品来做定价策略话，应该问题不太大。氟马替尼虽然是个不错的产品，但研发过程超过10年，导致上市时间实在是有些晚，感觉错过了时代。在金标准神药伊马替尼已经带量采购的前提下，定一个比较合理的价格并尽可能拓展产品价值显得尤其重要。在这个方面，尼洛替尼毫无疑问表现的更出色。作为伊马替尼的同厂家替代品种，今年还获批了新的儿童适应症，尽管Ph+ CML在儿童的发病率非常低，但还是可以看到厂家的不断努力。另外，尼洛替尼无论在一线或是二线使用，在二代药的横向比较中数据表现是非常过硬的，而氟马替尼虽然理论上是二代药，但并没有伊马替尼耐药后的二线使用证据，希望厂家未来能够弥补上这一块的证据吧。阿扎胞苷已经进行带量采购了，所以应该就不再续约，直接采用带量采购后的价格作为支付标准。泽布替尼（BTK抑制剂）初次谈判，伊布替尼续约。个人感觉有伊布替尼之前的价格作为标尺，这2个产品最终都谈成的概率还是很大的。虽然BTK看上去非常热门，但实际上对应的患者人数并不太大，况且国内很多地方对相关疾病的识别跟诊断还有待提高。奥布替尼是优先+特殊审评，估计马上就能获批，但终究还是错过了。维布妥昔单抗（CD30）是国内上市的第二个ADC药物，但其实这个产品在美国比恩美曲妥珠单抗还要早2年，而且CD30算是个独家靶点，国内外暂时也并没有同类产品上市。ADC类药物谈判的难点都是价格，毕竟各项成本也比普通单抗高不少，定价也就随之水涨船高。这个产品也是一样，虽然当前价格未知，但想突破现有目录内最高年费用还是很困难的。达雷妥尤单抗是独家CD38靶点的产品，产品非常好，有望把当前的三药联用变成四药联用。但就是很贵，估计会很难谈判成功。另外国外已经上市了一个皮下给药的更新版本来替代静脉给药版本，希望国内不要都等到更新了才谈判成功。伊沙佐米今年续约，理论来说可以走简易程序，同类中硼替佐米已经有一家通过一致性评价，还有大量厂家在申报，所以估计离带量采购也不远了。这次续约的价格冲击应该还不是很大，但下次再续就难了。该如何形容PD-1/PD-L1这个市场呢？八王之乱？市场上8个相关的产品乱战成一团，而且真的是蛋糕足够大，似乎每个产品都能收获到10亿以上的年度销售额。除了信迪利单抗在去年进了医保，剩下7个产品今年都有进入医保的计划。如果说本次目录谈判抗肿瘤药是所有产品类别中的最热点，那么PD-1/PD-L1就是抗肿瘤药中的最热点。而且，正因为多数产品没有进入医保销售额就已经不小，可想而知，对医保基金的潜在压力有多么巨大。信迪利单抗今年应该是不会增加适应症而提前谈判。从某种意义上来说，虽然CHL是个很小的适应症，占用医保基金也很小，但这个产品谈判后的价格可以说还是一个很重要的标尺，我不认为有7个产品中有哪个可以以2倍于这个产品的价格谈判成功。特瑞普利单抗只有黑色素瘤一个小适应症，难点在于PAP后的价格已经挺低的了，想谈到比PAP后价格高非常之难。如果能接受低价，那可能又会创下PD-1价格新的低价记录。卡瑞利珠单抗相对复杂一些。这个产品虽然上市相对晚，但覆盖的癌种适应症后来居上，反而是当前国内最多的。第一个适应症是CHL，这个大概率会参考信迪利单抗，所以不知道会不会战略性的放弃，第二个适应症肝癌，虽然是二线，但前文说过中国是肝癌大国，需要二线治疗的病人其实也不少，是个挺难谈的适应症。第三个是非小细胞肺癌非鳞状，和K药其中一个适应症有些近似，最后一个是食管鳞癌二线，也同K药，后两个适应症如果能谈成，那就会给K药很大压力，但确实也都很难谈。这个产品现在PAP后的价格并不比信迪利单抗高很多，虽然考虑到谈判周期的问题，同适应症不太可能谈到比信迪利单抗高，但如果能适度降价，实现大癌种的突破，对企业和患者的获益都是巨大的。我个人相对的谨慎看好这个产品能谈判成功，但有可能不会是全部适应症。替雷利珠单抗是上市最晚的国产产品，但已经有2个适用症在手。第一个同信迪利单抗、卡瑞利珠单抗一样是CHL，第二个是尿路上皮癌，这个目前还是独家适应症，其实从患者人数来看，也算是个不小的适应症了。定价上这个产品当前PAP后在国产里面似乎是最贵的，谈成的话应该会降一些。帕博利珠单抗比较复杂。首先，现在医保方从规则来说基本上还是不区分适应症，同药同价的管理思路。一方面，黑色素瘤的适应症肯定会参考特瑞普利单抗，另一方面，非小细胞肺癌一线适应症人群极大，覆盖了鳞状和非鳞状以及转移性，对基金的压力非常大，最后一方面，二线食管鳞癌的适应症也不小，卡瑞利珠单抗还有类似适应症，也会彼此参考。个人认为本次这个产品想谈成所有的适应症几乎是天方夜谭，国际上100多亿美元销售的产品也不太可能在中国搞出个白菜价，虽然这个产品从循证证据角度来说是8个中最多的，个人也非常希望它能谈成，但最终从结果上来看还是非常非常难，即使成功，很可能也只是其中的1个适应症。纳武利尤单抗也比较复杂。首先是二线非小细胞肺癌，这个适应症理论上比一线反而好谈些，毕竟疾病人群要小很多，但肯定还是要参照一线产品的价格。另外两个适应症分别是头颈部鳞癌和胃腺癌，这2个目前都是独家适应症，但患病人群也不小。O药国内上市是双规格，这点比较好，所以理论上价格也是外企中PD-1、PD-L1中PAP后价格最低的，但同K药的挑战一样，国际上几十亿美元的产品不太可能在中国搞个白菜价。预计也会选适应症来谈，从某种意义上说，虽然挑战也非常巨大，但还是有着一些成功的希望吧。度伐利尤单抗适应症是同步放化疗未进展的不可切除的III期非小细胞肺癌，这个适应症和上述的几个PD-1的非小细胞肺癌的适应症还不太一样，也就是说有着不一样的用药人群，所以，从对基金的影响的角度来说相对会小不少。价格方面，尽管PD-1和PD-L1理论上靶点有所区别，但从临床价值的角度来说其实相差不大，所以这个产品的谈判也会比较艰难。阿替利珠单抗适应症是小细胞肺癌，应该说，小细胞肺癌相比非小细胞肺癌患者人数少很多，相应的治疗药物也少很多，所以对基金的影响是比较小的。但问题同上，外企对产品的价格都不可能太低，特别是类似于这个产品当前比较稀缺的适应症，大幅降价来进医保会是个非常大的挑战，预计谈判也会比较艰难。整体来看，感觉本次谈判中，因为对价格的定位不同，所以理论上国内企业相对会更容易一些，而外企虽然一些产品有着比较独特的适应症，但在整个品类的价格标尺在降低的大环境下，不咬咬牙给出基于全球最低价后的折扣价，是很难获得成功的。有一说一，从证据角度来说，外企的产品特别是K药O药确实是要硬的多的，理论上确实也值得更高一些的价格，但同样，国内的创新企业也需要支持和鼓励，多给一些利润，企业也才能更好的完善证据和继续后面的创新。两者权衡下来真的是个非常难的问题，好在医保方并没有因为这个问题非常难而止步不前，在过去几年的谈判中，可以看到医保局在价值购买的大前提下，努力的做出了一些平衡，而在今年和未来，我们应该还可以期待更多的创新的思路，毕竟医保用药管理，并不只是管控价格或者支付标准这一个手段。地舒单抗这个产品最值得关注的点在于他的两个适应症对应着两个不同的商品名和两个不同的规格。按照发改委过去定价的思路以及差比价规则，这应该算是两个产品，分别定价。举例来说，就像历史上的唑来膦酸或者非那雄胺。参考国外的一些经验，有不少国家会根据ATC分类来区分开定价和保险支付。现在的问题在于过去医保谈判中没出现过类似的情况，所以本次谈判中具体怎么来把握还是非常值得关注的。地舒单抗在骨巨细胞瘤之外的另一个适应症就是骨质疏松。特立帕肽这个产品也很有意思，去年是1家进口的水针和1家国产的粉针似乎都给了谈判机会，应该是都算成独家产品。今年变成1家进口水针和2家国产粉针，我想今年肯定是会做准入竞价了，但是不是3家一起竞，这个点是值得关注的。上述2个新药虽然从机理上和数据上都非常不错，但相比传统治疗还是要贵出很多，骨质疏松本来就是个大适应症，而且存在着一定的滥用风险，所以估计在大幅降价的同时，至少会按照说明书来严格限制，甚至可能限的比说明书还严格。巴瑞替尼属于JAK抑制剂，类似于去年谈判成功的托法替布，但托法替布这次带量价格掉得比较厉害，给这个产品的价格带来了不小压力。培塞利珠单抗是个比较老的TNF-α类药物，国外十多年前就上市了，国内上市比较晚，特点是在Tnf-α类里面可在妊娠期和哺乳期全程使用，如果期望谈判价格是参照阿达木单抗的话，应该难度不大。阿巴西普这个产品是比较特殊的CTLA-4融合蛋白，治疗原理上和其他的产品不太一样，但从效果上看还是不错的，国际上卖的也不错。今年年初才上市，所以国内价格还不知道，国际上的价格是不便宜的，所以估计谈判起来也有难度。司库奇尤单抗（IL-17A）、依奇珠单抗（IL-17A）、古塞奇尤单抗（IL-23）、柏达鲁单抗（IL-17R）、乌司奴单抗（IL-12/23）相比传统的TNF-α抑制剂可以说是新一代生物制剂。国际上5个产品中司库奇尤单抗相对卖得最好，国内也多一个强直性脊柱炎的适应症。这些新一代的产品估计谈判价格能比经典的阿达木单抗高一些，但估计也不会高出2倍以上就是了。本维莫德是一个外用的乳膏剂，可以用于改善局部皮损，价格不算便宜，谈判也有不小的难度。维得利珠单抗这个产品的作用机制也比较特殊，跟上述一些产品和一些TNF-α类药物国外也有克罗恩病的适应症不同，这个产品直接作用于肠道，实现黏膜愈合。比起来更像是一个消化科的产品。也是今年才上市，价格未知，但估计会比较贵，谈判起来也有难度。度普利尤单抗（IL-4/13）适用于中重度湿疹患者，克立硼罗（PDE4）是软膏剂，适用于轻中度湿疹患者。湿疹之前的治疗主要还是靠糖皮质激素的外用和内服，这对于很多家长来说非常纠结，这次参加谈判的2个产品都是全新机制的，而且在国际上都被认为是重磅炸弹级别的产品，疗效和安全性从临床实验数据来说都非常亮眼，唯一的问题还是贵，虽然当前国内才刚刚获批，但能查到的国际价格都不便宜，特别是乳膏剂型比起单抗来说更容易走私出境，如果国内外价差过大对于跨国企业是非常大的挑战，预计谈判会比较艰难。当前SLE治疗主要还是靠糖皮质激素加羟氯喹（虽然羟氯喹治疗新冠不太行，但治疗SLE还是1A推荐），但这样的一线疗法在安全性方面显然不能满足所有患者的需求，贝利尤单抗算是填补了当前的治疗空白，价格在慈善之后感觉也还不算太贵，还是挺有希望谈判成功的。瑞马唑仑的2个厂家产品酸根不一样，但一般来说医保是忽略酸根的，所以应该会竞价准入吧。去年医保谈判终于实现了整合酶抑制剂零的突破，真的是非常不容易，艾考恩丙替为了进医保感觉也是下了血本，不过算是为今年谈判的产品树立了一个价格标尺，估计今年后续还会有更多的新产品谈判成功。多替拉韦及复方制剂多替阿巴拉米（多替拉韦+阿巴卡韦+拉米夫定）、拉替拉韦、比克恩丙诺（比克替拉韦+恩曲他滨+丙酚替诺福韦）这些产品应该都会参加谈判，因为今年疫情，WHO每年举办的世界艾滋病大会改为线上举办，也没更新指南，按2019年7月的指南，目前成人的首选一线方案应该是替诺福韦酯+拉米夫定（或恩曲他滨）+多替拉韦。有意思的是，因为这3个产品原研厂家还不一样，所以并没有相关的3联复方产品上市。理论上，复方产品还是可以很好的提高病人的依从性，而且很多厂家的复方产品定价并不比单方贵多少，所以我个人觉得，今年谈判里面复方产品相对希望大一些。针对1型丙肝的药物去年搞了竞争性谈判，今年应该不再谈判了。但是覆盖全基因型的药物去年不是竞争性的，应该还可以谈。格卡瑞韦+哌仑他韦是新上的全基因型的产品，应该可以参照去年谈成功的吉3代来谈。伏西瑞韦+索磷布韦+维帕他韦是吉4代，这个肯定也能谈，但价格不好说，一方面看医保，另一方面得看厂家自己怎么来定位这个产品了。可洛派韦批的是1、2、3、6型，所以理论上应该也能谈，问题是这个产品还得联合索磷布韦一起用，未来市场上能不能买到索磷布韦的单药都难说。拉维达韦这个产品据说是有全基因型的潜力，但当前似乎只批了1b，所以理论上似乎是不能参加谈判了。丙肝作为一个传染病，其实在国内并不算特别高发，看到未来还有一些厂家在计划未来上线相关的产品，我都有些担心到时候临床试验能不能找到患者了。医保基金在这一领域的支出未来也会越来越少，再过几年可能也就是会有零散境外输入的患者了。本类别中除了在当前《第一批罕见病目录》内的产品，还有一些疾病发病率符合罕见病标准的产品。虽然第二批罕见病目录还没有制定完成，但当前医保目录内已经包含了很多符合罕见病标准的产品，所以放在一起来写。当前医保目录内最昂贵的产品，年治疗费用也在50万以内，而下文提及的一些比较昂贵的，超出50万年治疗费用的产品，个人认为不见得会在本次调整中进入医保目录。当前的医保毕竟是基本医疗保险，保住绝大多数人的基本才是政策的根本。当然，在价格足够低的情况下，通过医保来保障也问题不大，但罕见病的产品很多是独家而且非常昂贵的产品，由于其稀缺性，厂家主动降价的意愿是非常低的，医保的议价能力也是有限的。对于罕见病的问题，个人认为建立起特殊的机制，设立专项的基金，并吸纳慈善以及别的社会力量，来共同解决更为合适。简而言之的话，就是多方筹资，专项专用。奥曲肽微球是个非常经典的产品，所采用的缓释微球技术放在今天理论上也不算什么特别新的制剂技术了，但国内依旧只有一家在仿制，而且迟迟仿不出来，所以本次依旧是独家续约谈判。兰瑞肽缓释制剂去年谈判失败了一次，但因为上市时间比较早，又没有5省增补，所以估计本次没有机会参加谈判，能参加谈判的应该是去年新上市的兰瑞肽缓释预充剂型，价格应该会参照奥曲肽微球的续约价格。诺西那生是前些日子吵架吵到了XX日报的产品。客观的说，XX日报的评论文章是典型的外行评论内行事，是不符合我党一贯实事求是作风的一篇作品。“没有调查，没有发言权”，随便找个了解世界各国社保体系和药品价格的专家咨询一下，也不会犯这种认识上的错误。一方面，这个产品的零售价格在澳大利亚并不比国内低；另一方面，除了艾滋病免费用药等特殊机制，我国现在建立的基本医疗保障体系是不太可能实现像澳大利亚那样十万分之几的个人自付的，而且无论是商保社保再或是公费医疗体系，最终还是羊毛出在羊身上，没有高额缴费或税收，怎么可能支撑起高额报销呢？我愿意相信，无论是最早编造出那篇文章，或是xx日报的评论，其出发点都是善良的，但到了具体相关的工作上，还是要拿出实事求是的作风，脚踏实地的调研，切实可行的拿出解决方案，否则空喊多少句“用爱发电”也是无济于事。回到这个产品上来说，我个人不太看好这个产品能够降到足够低的价格来进入医保目录，和很多其他的比较昂贵的罕见病产品一样，留待罕见病专项政策和基金来解决这个产品的个人负担问题更为实际。顺带一提，治疗SMA，我个人更看好未来的RNAi技术的产品，但那个产品肯定更是天价，更不可能被基本医保所覆盖，所以，还是尽快建立起专项政策和筹资机制，才能有新的办法来解决未来更为困难的问题。芬戈莫德和西尼莫德是同一家公司的两个多发性硬化药物，作用靶点也基本相同。芬戈莫德国外上市相对早一些，当前国内上市定价并不太高，谈判价格可以参考去年谈判成功的特立氟胺。西尼莫德国内上市时间仅比美国晚1年，是首个可以用于进展期MS的药物，而且安全性方面较前者有所改进，当前价格未知，但参考美国价格估计不便宜。这两个产品个人感觉可能前者谈判成功的概率大一些。阿加糖酶β、拉罗尼酶，这两个新获批的产品再加上之前的阿糖苷酶α，伊米苷酶，就可以集到4个“赞”了。之所以这么说，是因为这4个罕见病产品都出自同一家公司，而且商品名中都有“赞”。虽然集了4个赞，但个人来看，这些年费用过百万的产品同上面的诺西那生一样，都是很难降到医保目录范围之内的，也是留待罕见病专项解决的可能性更大。依洛硫酸酯酶α，用于黏多糖贮积症ⅣA型，而前文刚提及过的拉罗尼酶用于黏多糖贮积症Ⅰ型，黏多糖贮积症最主要的就是Ⅰ型和Ⅳ型，当前都有药可医无疑是好事。但这个产品的价格理论上价格也低不了，很可能也会过百万，所以留待罕见病专项解决的可能性更大。氘代丁苯那嗪是当前国内唯一已经上市的氘代药物。丁苯那嗪是一个非常古老的化合物，化学合成成本并不是太高，也可以治疗亨廷顿舞蹈症，但国内也没有有效批文。氘代丁苯那嗪疗效和安全性都有所改进，但其实理论上成本并不太高，这个产品国内定价未知，希望定的比较低来参与谈判吧。氯苯唑酸葡胺治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病，查了一下这疾病国内可能识别和诊断都很困难。价格查了一下也是比较天价的产品，留待罕见病专项解决的可能性更大。普乐沙福用于干细胞移植，去年写过这产品，但没能谈判可能还是因为比较小众，今年由企业提出应该可以获得谈判机会，价格看上去很贵，但属于手术期的一次性用药，所以也还好。
——双方都不抱幻想了，才能做到真正的包容
在过去的3年谈判过程中，经常可以看到的一个现象就是，很多企业对于医保方有着一些不切实际的幻想，导致自己的目标设定发生了偏差。合理的谈判目标，应该是基于一定价格之上，理论上越高越好，在这个基础上谈判成功。价格低于自己设定的目标值，谈失败了也不意味着企业不成功。
拿去年焦点访谈中的4.36元灵魂砍价一幕来说，其实明眼人都已经看出，企业方的底价其实大概率还可以更低，大概率会低于4.35甚至4.3，而医保方信封里的谈判目标价，则大概率是大于4.4的。拿这个例子来说，4.3或4.35的目标设定就较为合理，对于达到目标之后的价格，当然是可以去争取到4.4，但并没什么太大必要。
举个反例就是去年某单抗，从一开始就设定目标价格为PAP之上，又没有任何的证据和说明可以支撑这个目标，最终肯定是一败涂地。
二、让专业的人做专业的事。
——宝马车头放一个奔驰的标，恐怕不太合适。
对于很多企业来说，当前可能时间非常紧迫。特别是今年刚刚上市的产品，可能相关的证据材料都还来不及准备；更有大量的国内企业今年是首次获得申报的机会，而且如我前文所提，没准今年会是很多企业第一次，同时也会是最后一次的机会。
尽管如此时间紧，任务重，但还是建议各个企业让专业的人做专业的事。实在找不到专业的人，也可以向外部专业机构购买一些服务，切忌让非专业的人滥竽充数。前文提及过很多企业一手好牌打得稀烂，基本上都是由于找了非专业的人来强充专业导致的。我见过不少企业老板，迷信于手下的销售、商务等部门头目的忽悠，这些人可能在销售或者商务方面是一把好手，但往往连BIA、CEA这些准入的基础概念都搞不清楚，更有甚者还搞不清谈判报价规则，以为谈判现场如菜市场买菜，可以随便讨价还价。这些非专业的人除了打烂本年度的牌，还会连带着第二年的牌都变的难打几倍。个人认为与其这样还不如不去谈判。
三、培养准入人才，留住准入人才
——非诚勿扰
一个专业的准入人才，所需要的知识结构是非常庞大的。从政策规则，到疾病和产品知识，再到卫生经济学等专业学科，不仅仅每项都要求掌握，更要求得把这些知识融会贯通，这就需要一个比较长的培养周期。更何况，客户资源以及相关经验，更是需要慢慢累积。考虑到未来医保会年年如此调整，此时还不开始培养人才，又更待何时？
另外，这两年每年的医保调整前后，总是猎头们最活跃的时候。挖人其实就像征婚，都是物以稀为贵。当前找到非常全面的可以应对医保动态调整的人才确实是比较难的。包括很多大型企业，由于分工相对细，也不见得就拥有大量的全面型人才。所以，留住准入人才，特别是全面型人才，也是企业必须要做好的事。否则事到眼前，却为他人做了嫁衣。
以上是对今年企业应对的几点建议，由于今年调整方案最终的范围比较大，加上今年开始采用的企业自主申报机制，所以最终可能入围的产品也会相对多一些，这也导致了本文字数也是创纪录得突破了2万字。在此，对坚持能够看完本文的读者说一声感谢！本文在写作过程中得到了医药魔方在数据方面的支持，并得到了很多领导、专家和同行们的鼓励和指正，在此也一并感谢！
回想最初开始写作这个系列的初衷，应该是希望有更多更好的产品进入到医保目录，给患者带来更多的福音。虽然医保目录的评审在这几年间变化很大，我个人的工作也变化挺大，但这个最初的想法依然没变，我也会把这个系列继续的写下去。
不忘初心，方得始终。