仲景如何观察药后反应？ | 伤寒
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在临床上，患者的药后反应十分重要，常常能够指导医生的用药。那么，医生应该怎么观察患者药后的反应呢？今天，我以服桂枝汤后的反映为例，带大家一起来看看仲景怎么做的。
上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已湏臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗， 更服依前法，又不汗，後服小促役其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。
以上是桂枝汤的方后注，提出了服桂枝汤后的观察内容。
第一，出汗的情况。
“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓，病必不除。”
是遍身漐漐微汗，还是如水流漓？遍身漐漐微汗则祛邪而不伤正，如水流漓则病必不除。
仲景也有遍身漐漐微汗的标准。《辨可发汗脉证并治第十六》：“凡发汗，欲令手足俱周，漐漐然，一时间许，亦佳。不可令如水流漓。”
第二，是否汗出病差。
“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”如果汗出病差后即停止服药，中病即止，以免过汗伤正。
这一点很重要，外感寒邪要发汗，但必须中病即止，防止过汗伤正，甚至过汗亡阳。
医生要细致观察，还要给病人及家属交待清楚，如果医生没有给病人交待清楚，有的病人就会认为，服药了效果不错，怕浪费了药物，会将剩下的药都服了。在临床上，由此而发生的过汗亡阳的情况并非没有，应该引起高度重视。
第三，守方继进，直至汗出病差。
“若不汗， 更服依前法，又不汗，后服小促役其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。”
若服药后不得汗，病无变化，应守方继进，还不出汗的，可以缩短服药间隔时间，病重的还要昼夜服药，直到汗出病差。
但桂枝汤最多能服三剂，如果服了三剂药病还没好，说明辨证是错误的，所以三剂药为外感病的极限。
若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。(17)
张仲景从临床上观察到，嗜酒的人得了太阳中风，服了桂枝汤会出现呕吐。所以嗜酒的人患太阳中风不能用桂枝汤。
这就是临床经验，这个经验来自于细致的临床观察。
酒客多湿热，桂枝汤为辛甘温之剂，辛温生热，甘能生湿，故可加重湿热。湿热困阻中焦，可致胃气上逆而呕吐。
应该注意的是，此处禁在湿热，不在酒客。因酒客多湿热，故以此为例而言。虽非酒客，却有湿热内蕴，桂枝汤也不可用；虽为酒客，却无湿热，桂枝汤应可用。
素有湿热，又患太阳病中风证，治之应辨别二者之主次轻重，分别对待。
湿热为主者，当先清湿热或以清利湿热为主；若中风为主者，当以桂枝汤为主，酌加清利湿热之品。治疗酒客，还可以加解酒之药，如葛花、枳椇子等。
凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。(19)
张仲景还观察到，服了桂枝汤后呕吐的病人会吐脓血。
服桂枝汤后必吐脓血者，为里热亢盛之人。这样体质的人，若服用了性味辛甘温的桂枝汤，必然会使邪热更盛，损伤血络，腐败气血，胃气失和，则呕吐脓血。
然而，从现在的临床实践来看，服桂枝汤后吐的病人，并非一定会吐脓血。即便如此，服桂枝汤后吐的病人也引起重视，应该仔细审查是否有里热炽盛的病机存在。
若在呕吐的同时有邪热更盛的表现，则是病情有变，此时应该禁服桂枝汤；若有呕吐，但太阳中风证没有变化，则仍可以用桂枝汤，必不会导致发生呕吐脓血，因为中风证中本就有鼻鸣干呕，初服桂枝汤，也有反烦不解者，如原文第12条及第24条所述。
太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池風府，卻與桂枝湯則愈。（24）
太阳中风，服桂枝汤后“反烦不解”，是什么情况？该怎么办？
先弄清楚“烦”是什么？《说文》谓“烦，热头痛也。”就是发热、头痛。
太阳病初服用桂枝汤后，应该汗出而诸症解除，但如今病人服药后“反烦不解”，似乎药证不符，或发生了传变，如第4条“颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也”以及第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
服药后虽然桂枝汤本来应该有的头痛、发热等症并没有解除，甚至可能加重了，可同时又没有其他表现（特别是阳明病的表现），可见疾病未发生传变，病仍在太阳，服用桂枝汤并没有错误。
为什么会这样呢？究其机理，这应该是病重药轻的缘故。可能桂枝汤发汗之力轻，不能一鼓驱邪外出，反而使正邪相争更加激烈。
如何解决这一问题呢？仲景提出了针药合用的方法，先针刺风池、风府，以疏通经络，再用桂枝汤就汗出病差了。
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。(25)
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。(26)
服用桂枝汤后大汗出、脉象洪大，是邪传阳明了吗？这可得仔细观察。
若像第25条一样，病人并不见大热、烦渴等里热征象，则可以排除邪入阳明。
服桂枝汤要求微汗出，病人出现大汗出，可知汗不得法，但未引致变证，其病仍在太阳之表，属于阳气浮盛于外，病重药轻的缘故，治疗应当继续用桂枝汤发汗解表。
再看第26条，则不仅有大汗，脉洪大，还有大烦渴不解， 那就是邪入阳明的里热炽盛了。
大汗出后，伤津助热，以致邪热转入阳明。阳明热盛，气液两伤，则其人大烦渴不解。
所谓“大烦渴不解”，是形容烦渴之甚。由于这里的“烦”有热甚和渴甚的两层意思，故大烦渴不解又分别表示为心烦、大渴、大热，大渴或大渴为甚，以至于饮水数升而不能解。
脉见洪大，是阳明里热蒸腾，气血涌盛的征象。然里热盛而气液不足，故脉呈洪大，而按之软亦自在言外。那就要用白虎加人参汤了。
至于第25条的后半段，服桂枝汤后，病人出现发热恶寒，如疟状，一日再发，这是汗不得法，邪气没有解尽，邪正相争，治疗当用辛温轻剂，微发其汗，用桂枝二麻黄一汤。
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。(28)
服桂枝汤，或下之， “仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”，那就不是桂枝汤证，也不是里实可下之证。
细审此证，应为脾虚水停，阻遏太阳经腑之气所致。这里“小便不利”是辨证的关键所在。
因小便不利为气化不利，水邪内停的反映。水邪内停，势必影响太阳腑气不利，膀胱气化失职，而致小便不利。
若水邪郁遏阳气，太阳经气不利，则见头项强痛，翕翕发热之证，故似表而汗之不解；若水邪凝结于太阳之府，使里气不和，则可见心下满微痛之症，故似里而下之不愈。因此从“小便不利”一证得知，本证关键在于水邪内停。
好了，今天就带大家分析到这里了。服桂枝后的条文还有很多，大家自己也尝试着归纳看看。
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