“半表半里”之质疑 | 肖相如讲伤寒
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《伤寒论》第148条
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
一、“半表半里”的来源
本条中的“半在里半在外”、“必有表，复有里”被成无己在《注解伤寒论》中注释为“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，是现在将少阳病称为“半表半里”的来源。
二、“半表半里”的解释
《伤寒论》第96条指出小柴胡汤的主证时，“往来寒热”居其首，因此，有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现。如尤在泾认为“进而就阴则寒，退而从阳则热”，而少阳病又只有小柴胡汤一方，所以就认为少阳病是邪在半表半里了。
另外，从《伤寒论》三阳病分析，太阳病有发热恶寒，为典型的表证；阳明病则发热恶热，为典型的里证；而少阳病则为“往来寒热”，既不同于太阳的表证，又有别于阳明的里证。
从治法上看，亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同，而独取和解法。程钟龄在《医学心悟》中说：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者惟有和解一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已。”
再者，在《内经》中有开、阖、枢的概念。《灵枢·根结》谓：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳在表为开，阳明在里为阖，少阳为枢当然在表里之间了，表里之间那就是半表半里。
因为张仲景在其原序中说，写《伤寒杂病论》的时候“撰用《素问》《九卷》”，少阳为枢可能就是张仲景引用的《内经》理论。
可见，将其称为“半表半里＂也有道理，因此，从成无己以后，和者甚众，沿用至今。
三、质疑
从以上几个方面来看，将少阳病称为“半表半里”是近乎完美的，但是需要强调的是《伤寒论》中没有“半表半里”的概念。“往来寒热”的形成也不是邪在“半表半里”的特征，张仲景在第97条中已经对此进行了解释。
（《伤寒论》第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。）
四、“半表半里”是位置概念
“半表半里”是位置概念，既然是位置，那就要弄清楚究竟在哪里？
有人认为“半表半里”在太阳和阳明之间，代表医家有戴原礼、陆芝、柯琴、陆渊雷等，当代有俞长荣；有人认为在阳明之后，即阳明和三阴之间，代表医家有程郊倩等。
《伤寒论》的记载和临床实践都表明伤寒的传变有复杂性，有自太阳而阳明者，有自太阳而少阳者，有从阳明而少阳者，亦有从少阳而阳明者，显然，以上两种观点都难以自圆其说。
现在争论这个问题的人也很多，比如胡希恕先生以为：
“表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。
里指机体的极里面，即由食管、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。
半表半里指表之内、里之外，即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。”
（摘自冯世伦主编：《胡希恕讲伤寒杂病论》，人民军医出版社，2007年1月第1版，第19页）
五、质疑
胡希恕用的是实体的解剖定位，试想，根据这个“半表半里”的定位，能比张仲景说的方法更准确地用小柴胡汤吗？
显然，对中医而言，“半表半里”是一个无中生有的概念，徒增理论上的混乱。因为中医学是一个开放的体系，谁都可以学，谁都可以论，谁都可以往里面加概念。
加概念并不是坏事，对中医理论体系发展有推动作用，对临床有指导作用的概念当然是越多越好。但有些概念会阻碍中医学的发展，使原有的理论体系变得混乱，影响中医理论对临床的指导意义，“半表半里”就是其典型者。
本文 摘自《肖相如伤寒论讲义》，中国中医药出版社出版，转载请注明来源出处。
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