杨志一：治湿十三法（上）
导读：杨志一先生是江西名医，为经方大家曹颖甫先生的得意门生，并一生致力于《伤寒论》和《金匮要略》的研究，善用六经辨治急慢性血吸虫病、传染性肝炎等病证，疗效卓著。
在本文中，杨先生从理论、适应症、用药、用方、方证对比等方面，给大家介绍了治疗湿邪的十三法，具有重要的临床指导作用。特此推送，以飨读者。
湿为六淫之一。湿邪为病，在临床上颇为多见，究其原因，有以下几个方面。
一是人体感受湿邪机会较多，如居处潮湿，汗出当风，淋雨涉水，感受雾露，以及过食肥腻生冷瓜果等，都可导致湿邪为患。
二是湿邪可兼挟其他病邪为患，如湿为阴邪，常与寒邪相挟而为寒湿；风为百病之长，湿与风合而为风湿；湿邪阻滞气机，气郁化热而为湿热；暑热天湿与暑相合而为暑湿等。
三是湿邪可侵犯人体多个部位，如湿邪侵犯肌表而成表湿证；湿邪侵犯脾胃等脏腑而成里湿证；湿邪流窜经络而成痹证；湿邪侵犯皮肤又可出现湿疹、疮毒等疾患。
四是湿邪重浊而缠绵，病难速已，病程较长，湿邪还可进一步发展为痰为饮为水等，因而相对而言，湿病就显得比较多。
湿证的临床表现是多方面的，由于湿邪具有重浊趋下，凝滞缠绵，污秽不洁等特点，我们可将其基本症状概括为以下十点。
1. 舌苔滑腻，或白或黄，脉缓，或濡或涩；
2. 头身沉重，或头有紧束感、重压感，或关节疼痛而肿；
3. 汗出不透，或齐颈而还，或齐腰而还；
4. 肢体或面目浮肿，尤其多表现在下肢，或呈目下有卧蚕；
5. 面色黄滞或暗滞，或有黄疸；
6. 口不渴，或口渴而饮水不多，或喜热饮，喝水后反觉不舒；
7. 胸闷，胃脘或腹部满闷，不思食或不知饥；
8. 皮肤瘙痒有湿疹，或阴囊潮湿起疹，或有脚癣；
9. 小便不利或混浊不清，有沉淀，或有淋浊白带；
10. 大便溏软，不成形，解出不畅。
以上十点，当然不必悉具，只要见其中一、二症，或三、四症，便要考虑到湿邪的存在了。
治湿的方法很多，现根据文献资料、临床报导及个人体会，概括为以下十三法。
解表散湿
这是针对湿邪在表的—种治法。
常用药有羌活、独活、防风、麻黄等，并常和其他解表药、祛风药配合应用。
代表方剂有羌活胜湿汤，适用于湿邪在表，见恶寒发热，头痛头重，身重疼痛，无汗脉浮，苔白或有腻象等；若里有热者，又当改用九味羌活汤。
在《金匮要略》中，治疗湿邪在表，并不用一般解表散湿药，而是以麻黄配以利湿化湿的药物，以达到发表祛湿的作用。
如寒湿在表，身烦疼者，用麻黄加术汤，方中用麻黄等散寒，用白术以除湿，且麻黄得术，虽发汗不至多汗，术得麻黄，可行表里之湿；
又如风湿在表，见“一身尽疼，发热日晡所剧者”，用麻杏薏甘汤，方中以麻黄解表，薏苡除湿，杏仁宣降肺气以行湿，甘草补中。
解表散湿一法，应注意不可发汗太过。
《金匮要略》便指出“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。
因湿性粘滞留着，用药透湿通阳，使微微汗出则湿气易去。
此外，尚有祛风胜湿一法，适用于风湿在经络而成为痹证者。症状以关节疼痛为主，可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、独活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨莶草等治疗。
芳香化湿
如同辛凉解表、甘寒养阴和辛香开窍等治法一样，芳香化湿一法是温病学派对传统治疗方法的一个发展。
芳香化湿就是用芳香药物透化湿邪的一种方法。
适用于湿邪郁遏，气机不畅之证，其病位偏于上焦，此正所谓上焦宜化，中焦宜燥，下焦宜利的方法。
常用药物有藿香、佩兰、菖蒲、郁金、薄荷、蔻仁等。
如外感邪气，表里俱湿，见寒热身痛，呕吐泄泻，口粘苔腻等，用藿香正气散；
又如湿温初起，邪在气分，用甘露消毒丹，此方不仅适用于温病，即杂病中湿热郁遏之黄疸，若辨证得当，往往可收到较好疗效；
若湿温经久不退，侵入营血，蒙闭清窍，而见舌苔垢腻、神志不清者，可用菖蒲郁金汤，这和热入心包，用安宫、至宝之类清心开窍有所不同。
在临床所见久热不退的患者，常有因湿遏热伏而致者，宜用芳香宣透化湿之品，湿化则热邪得透，不重在清热，而热邪可清。若一见发热便用寒凉之属，则更使热邪郁遏不透，发热缠绵难愈。
苦寒燥湿
《内经》指出湿淫于内，“以苦燥之”，但有苦寒和苦温之别。
苦能燥湿，寒能清热，用味苦性寒的药物以燥湿清热的方法，称为苦寒燥湿。
主要适用于湿热之邪蕴结于胃肠之证，见舌苔厚腻，口苦口粘，胃脘胀闷，不思饮食等症。代表药有黄连、黄芩、黄柏、山栀和秦皮等。
在方剂的应用方面，如湿热蕴结发为痢疾，可用白头翁汤；
湿热内盛，热甚便秘，舌红苔黄腻，发为黄疸重证者，可用栀子金花汤；
湿温汗出热解，继而复热者，用黄芩滑石汤；
湿热或痰热蕴于胆胃，而见口苦苔黄，眩晕泛恶，或心烦失眠者，用黄连温胆汤；
湿热下注而见下肢疼痛，甚则成痿者，用二妙丸。
苦寒燥湿和清热利湿相近，常难以截然划分，且往往一个方剂中，既有苦寒燥湿又有清热利湿，如龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等便是。
它们的区别在于：苦寒燥湿适用于中焦湿热内盛，肠胃症状比较突出，清热利湿适用于湿热注于下焦，泌尿系症状比较突出；前者味苦性寒，后者味甘淡而性凉。
再者，必须注意苦寒药和甘寒药的鉴别应用，甘寒适用于有热无湿，或热邪伤阴，或素体阴虚之证，这和苦寒药用于湿热之证，是大不相同的。
苦温燥湿
用性温味苦的药物燥化湿邪的方法称为苦温燥湿，此即《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热”的方法。
适用于湿邪内盛或寒湿内盛之证，多见舌苔白腻，口粘囗腻，脘腹痞满，倦怠恶食，甚则肢冷怯寒等症。
主要药物有苍术、厚朴、法夏和陈皮等，代表方剂有平胃散；若湿积成痰，或痰湿内盛者，又宜用二陈汤。
湿温病，湿热蕴结或湿重于热者，亦常在清热利湿方中加入一两味苦温燥湿药物，如藿朴夏苓汤中用厚朴、半夏便是例子；
亦有用苦寒燥湿合苦温燥湿以治湿热证者，如二妙丸中，以黄柏合苍术治湿热下注之证，便是例子。
脾主湿，中焦病多和湿邪有关，故平胃散便成为调理脾胃的一个常用方剂。
如中焦有湿而见胃脘胀痛痛不适者，加木香、砂仁，名香砂平胃散；
出现泄泻痢疾者，合香连丸，名香连平胃散；
兼有脾虚者，加党参、茯苓，名参苓平胃散；
兼痰湿咳嗽者，合二陈汤，名平陈汤；
湿盛尿少，见泄泻或浮肿者，合五苓散，名胃苓汤；
疟疾寒热往来而湿盛者，合小柴胡汤，名柴平煎；
湿邪或暑湿内盛而呕吐不食者，加藿香、半夏，名不换金正气散，等等。
淡渗利湿
以甘淡渗利之剂，使湿邪从小便排出的方法，称为淡渗利湿，此即《内经》“以淡泄之”之法。
湿邪郁滞在机体之内，主要症状之一便为小便不利，小便通利则湿邪自能排出体外，故《金匮要略》指出“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”；《河间六书》也指出“治湿之法，不利小便，非其治也。”
淡渗利湿虽然比较地适宜于湿阻下焦，但其他治湿方法往往和淡渗利湿一法配用，它已成为治疗湿邪最常用最普遍的方法。
淡渗利湿的代表药物有茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等，代表方剂有四苓散，若湿邪停滞而膀胱气化不利者，则以五苓散较为合适；若湿邪停滞而兼阴虚者，则以猪苓汤较为合适。
淡渗利湿的药物多甘淡平和，而清热利湿药多偏于寒凉，这是两者的不同处。
清热利湿
湿热停滞于体内，尤其是停滞于下焦，出现小便短赤、灼热作痛，或小便淋涩不畅者，应当用清热利湿的方法治疗。
代表药物有白茅根、车前、滑石、竹叶、茵陈蒿、大蓟、小蓟、金钱草、海金砂和木通等，这类药物多味甘淡而偏寒凉，一方面能清热，一方面能利尿。
代表方剂中，如小便短赤，而伴有心烦失眠舌尖红者，可用导赤散；
暑天小便赤涩作痛，可用六一散，湿重者用桂苓甘露饮；
小便淋沥不畅，甚则癃闭不通，伴有苔黄腻，脉数有力者，用八正散，挟有砂石者，再加海金砂、金钱草等，或改用石苇散加味；
小便尿血而淋沥作痛者，用小蓟饮子；
湿热熏蒸发黄，而大小便不利者，宜用茵陈蒿汤；
肝经湿热下注，小便淋浊，外阴肿痒，或为白带，宜用龙胆泻肝汤；
湿热蕴于经络，见关节肿痛而热者，清热利湿兼以宣通经络，宜用宣痹汤；
湿热聚于肠间而便血者，又当用赤小豆当归散。
下焦为肝肾所居之地，肝主血，肾主阴，湿热久居下焦，可导致阴血不足，故清热利湿法有时和滋阴养血法合用，这和苦寒燥湿治在中焦，有时配用调理脾胃药物是有所区别的。
未完待续...
注：本文节选自《杨志一医论医案集》，本书由杨扶国整理，1981年12月出版。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。
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