杨志一：治肝十二法（下）
导读：今天继续介绍杨志一先生的治肝十二法，希望大家有所收获。同时，深刻学习杨先生等前辈们谦虚而严谨的治学态度，为混迹在现代浮躁的中医圈中的自己，敲一次警钟！
敛 肝
用具有酸味的药物进行收敛，不使肝气横逆的治法称为敛肝。
因肝主疏泄，性喜辛散，而酸味药却具有相反的作用，故亦称为泻肝或泄肝。
肝气横逆，叶天士称为肝厥或肝逆。
多见烦躁易怒、头晕、胸胁胃腹胀痛、泛酸呕吐、脉弦有力等症，甚则从气分影响到血分，使肝主藏血的功能发生异常，产生吐血、崩漏等症。
此时可以乌梅、白芍、木瓜、五味子等酸味药为主以敛之；兼热者常配以黄连、苦楝子等苦寒药，兼阴虚者常配以沙参、麦冬等甘寒药。
代表方有连梅饮等。此法常用于眩晕、呕吐、胃痛、消渴，以及血证等病症中。
肝气横逆和肝气郁结有所不同，前者是作用太强，疏泄太过；后者为作用不及，疏泄无能。
故前者症状偏于亢旺，治用酸泄以敛肝；后者症状偏于消沉，治用辛散以疏肝。
镇 肝
用介类重镇药，使亢盛的肝阳得以潜降的方法，称为镇肝，亦称为潜肝。
肝为刚脏而主升发。阴液不足，阴不潜阳，每致肝阳上亢，故叶天士指出“阳动莫制，皆脏阴少藏”，这称为阴虚阳亢。
另外，亦有因肝火内盛，而引动肝阳上亢的情况出现，这称为热盛阳亢。
此时，可出现头痛头胀，头晕耳鸣，面红等等阳气浮动于上部的症状，同时多伴有血压升高。
治疗便当用龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、代赭石等药物，代表方有三甲复脉汤、镇肝熄风汤等。
属于阴虚阳亢的，常配以柔肝药，以达到滋阴潜阳的作用；属于热盛阳亢的，又当配以清肝药，以达到清热镇肝的作用。
本法已广泛地应用于高血压、脑血管意外、甲状腺功能亢进等病的治疗中。
平 肝
平熄肝风称为平肝。肝风产生的原因有三。
一为肝阳化风，叶天士所谓“阳化内风”，“内风乃身中阳气之变动”，都是指的肝阳化风；
二为热极生风，如王旭高指出“内风多从火生”；
三为阴血不足而生风，叶天士所谓“血液伤极，内风欲沸”，均属此类，是由于阴血极虚不能涵养空窍和肢体，因而出现震动不定等现象。
肝风的症状主要有头目眩晕，抽掣作痛，抽搐震颤，头摇弄舌，口眼歪斜，甚至痉厥昏仆，以及皮肤瘙痒等症。
治疗宜用天麻、菊花、钩藤、僵蚕、地龙、石决明、羚羊角等平肝熄风。
其属于肝阳化风者，当兼以镇肝潜阳；属于热盛生风者，当兼以清肝泻火；属于阴血虚而生风者，当兼以滋阴养血。
常用方有羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、大定风珠等。脑血管意外、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、小儿高热痉厥等，常用平肝的方法。
肝风和肝阳的不同点在于，肝风不仅能上犯头部清窍，亦能犯及肢体，故王旭高指“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢，上冒者阳亢居多，旁走者血虚（指血虚生风）为多”，而肝阳的症状则多限于上部。
再者，风主动摇，肝风多见抽搐、眩仆、痉厥等动作形态发生异常的症状，而肝阳在未发展到肝风阶段，则不出现这些症状。
但是，肝阳和肝风毕竟是紧密相联的两个病理阶段，故镇肝和平肝常同时合用。
此外，平肝一法又常和搜风祛风的虫类药配合应用。
上述柔阴潜阳、平肝熄风等法，可使肝阳安和而不亢旺，故又统称为和阳。
温 肝
肝脏虽多热证、实证，但也不乏寒证、虚证。
肝寒之证便当用温肝之法，肝寒的原因可因寒邪外中，亦可因肝阳内虚，两者又互相影响。
其主要症状有面色青白、手足发冷发麻、畏寒、胃腹疼痛等。
常用吴茱萸、桂枝、茴香、川椒、生姜等温肝散寒，常用方有当归四逆汤、吴茱萸汤、暖肝煎等。
其中尤其是当归四逆汤，临床应用颇广，可用于治疗头痛、胃痛、腹痛、积聚、痛经，以及风湿性关节炎、小儿麻痹、血栓闭塞性脉管炎等。
可见肝经虚寒之证并不少见，所谓“肝无温法”的见解，并不符合临床实际。
搜 肝
搜肝，亦称为搜风，适用于风邪流窜经络，经久不愈，出现疼痛麻木抽搐，口眼歪斜，肢体不遂等症状。
治疗当以虫类药为主，入经络搜剔风邪，常用药物有蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、蝉退、蕲蛇、白附子、胆南星等。
其中尤其是蜈蚣，搜风之力最强，故张锡纯指出本品“内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风；外治经络中风，口眼歪斜，手足麻木”。
常用方剂有止痉散（蜈蚣、全蝎）、牵正散等。
临床所见，顽固日久的头痛、偏头痛、颜面神经麻痹、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、乙脑及其后遗症、破伤风等，应用虫类药搜风止痛，有时可收到较好疗效。
理 肝
肝属厥阴，少阳与厥阴相为表里。
邪在少阳，出与阳争则热，入与阴争则寒，故多往来寒热之证。
邪在厥阴，则邪从阴化而多寒，邪从阳化而多热，邪正相争，阴阳胜复。
故厥阴多厥热往来，寒热错杂之证，其症状多参差出现四肢厥冷与发热交替发作，头晕呕吐恶心，心烦泛酸，饥不欲食，渴不欲饮，胁痛呕出蛔虫，尿赤苔白脉弦等。
其治疗，当温凉并用以调理寒热，故称为理肝。
代表方为乌梅丸，此方除用黄连、黄柏清热，附子、干姜等祛寒外，还具有《内经》酸收、辛散、甘缓的治肝三法，看似复杂，但组织严密，针对性强，是治疗厥阴病寒热错杂的一张好方子。
理肝一法，前人似未曾提及，实际上理肝是几种治肝方法的联合应用，在临床上运用的机会不少，且非其他治法所能包括，故单独列为一法。
胆道蛔虫，呕吐、胃痛腹痛、久利、崩漏等病症，具有寒热错杂表现者，均可考虑用理肝一法，用乌梅丸加减治疗。
此外，还有和肝一法，因肝主藏血，和肝即是和血，亦即活血化瘀，适用于瘀血停滞的病证。
瘀血一证包括范围极广，活血化瘀一法在临床上得到了广泛的应用，这非治肝的方法所能包括，故不在此讨论。
写在后面
以上是治疗肝病十二法的简单归纳和讨论，还不能说包括了治疗肝病的全部方法。
例如，这十二法只是治疗肝脏本身的方法，但脏腑相关。
他脏有病可影响到肝，肝脏有病可影响到他脏，故从整体观念出发，又有滋水涵木、清金制木、扶土抑木、泄肝和胃、泻子、补母等治法，因涉及到的范围甚广，不在本文叙述。
再者，治疗肝病各法均互有联系，紧密相关，常二法三法联合使用，这在各法的讨论中已简单叙及，不再赘述。
在治疗肝病的药物方剂方面，也往往不是只具有单一的某方面的作用，以上各法中只是就它们的主要作用进行归类，并不能概括这些方药的全部作用。
关于肝病的治法，前人进行了不断的探讨，如《内经》指出了甘缓、辛散、酸收等治肝方法，张仲景提出了乌梅丸、当归四逆汤、吴茱萸汤等治肝方剂。
以后历代医家虽对肝病治法有一定补充，但是一直到清代对肝病治法才有了比较丰富的内容。
如叶天士在《临证指南医案》中，对肝风、眩晕、肝火、郁证和木乘土等病症的治疗，均有比较独到的见解，有较多的发挥。
王旭高在《西溪书屋夜话录》中，将肝病分为肝气、肝风、肝火三个大的病证，列举出治疗方三十来种，且每法中都列有代表药物。
但个人认为，历代有关肝病治法的论述，或失之过简，或失之过繁，或某些概尚不够清楚妥当，因而觉得有必要加以进一步的整理归纳。
用意如此，但也可能达不到目的，反而把概念搞错了，搞混了，故不妥之处，请同志们批评指正。
注：本文节选自《杨志一医论医案集》，本书由杨扶国整理，1981年12月出版。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。
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