中医“诊脉”不神秘，关乎”气血“而已 （附浮沉伏三脉解析）
导读：望闻问切是中医四诊，其中切诊因其“神奇”之处，备受医者、非医者，以及某些心术不正之者的关注，并且在现今社会愈演愈重，甚至影响到了中医的诊疗，这无疑是一个问题！
近日偶得钱远铭先生的这篇关于脉诊的文章，拿来与同道及各位关注中医的伙伴们共享，略表观点，也欢迎大家讨论。
脉学起源，依文献记载，肇自《内经》。
在生理方面，《灵枢·营卫篇》、《脉制篇》、《营卫生会篇》等都作了较详的记载；在临床应用方面，如《素问·脉要精微论》、《平人气象论》、《玉机真脏论》、《三部九候论》等，亦作了详尽的阐述。
但《内经》多属全身切脉法，不易掌握。秦越人著《难经》，便在《内经》基础上提出独取寸口以决死生之法，大为后世所习用。
后汉张仲景在其《伤寒论》、《金匮》两书中，虽有某些地方援用全身切脉法，但大部分采用寸口切脉诊断。
至晋代王叔和手中，则专宗《难经》独取寸口之旨，参合《内经》、仲景精神，结合自己经验，撰成《脉经》一书，成为现有文献中第一部脉学专著，给后世医学开辟了潜心钻研脉学的门径。
因而，逐渐积累经验，形成祖国医学中重要组成部分。
宋元以后，医学名流辈出，著作日益丰富，在百家争鸣的基础上，脉学专著亦复不少。
但不可否认，由于各承家技，各执已见，或死扣经典中的一点，牵强附会，自圆其说，或管窥一得，夸大其理，特别是机械凭脉议病，固执某脉主某病、某病见某脉的呆板应用方法，只知其然，而不知其所以然，造成后世某些刻舟求剑的错误。
所以，唐容川在其《伤寒论浅注补正》中云：“后世脉诀益详，而脉理益昧，因分脉辨证不能贯通脉理也。”
这说明研究脉学，不重在脉诀之详略，而重在脉理之贯通与否。只有在深入贯通脉理的基础上，才能灵活运用，洞悉病情，举一反三，发挥脉学的实际应用效果。
脉学是建立在整个中医理论基础上，与阴阳五行、脏腑经络等有着密切的关系。它是通过切脉观察气血之盛衰，测知病情之虚实，从而得出临床诊断依据。
必须首先弄清气血生化之源，结合病机变化，阐明所以然之理，才能探本求源，凭脉辨证，达到融会贯通之妙用。
因为，气血是维持人体正常生理活动的泉源。凡人内而脏腑，外而四肢百骸，皆赖气血循环不息的温养，才能保持机体的正常活动，所以，气血调和，则百病不生。
一旦六淫之邪外侵，或七情内伤，均可导致气血之偏盛偏衰，出现错综复杂的病证。并且随着气血之失常，病情之变化，而出现多种多样的病脉。
因此，切脉诊断，主要是通过脉象的变化，观察气血之虚实，从而了解病情的虚实。
我们临床切脉，固然是持着脉管一条，但心目中必须明确脉管内是血，脉管外是气。
血为阴，阴为静，为有形之物质，其性守而不走；气为阳，阳性动，乃无形之气化，其性走而不守。故有形之阴血，必赖阳气之推动，才能运行内外而成其濡养之功；无形之阳气，必赖阴血之静守，才能潜行内外而成其活动全身机能之作用。
是以气载血以行，血为气之守；运血者即是气，守气者即是血，气血和谐，则阴阳平衡，水火停匀，百病不生，脉来正常。反之则气血失调，阴阳偏胜，水火相倾，证变万状，脉来失常。
至于阴血之生化，可分两个来源。
《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经”。此心血得助于胃气而成者。
《灵枢·经脉篇》云：“足少阴肾经，从肺络心”，此即心肾相交，水火既济，血液得助于肾水而成者。
故血生于心，心主火，火为阳，得肾水之上承而生血之阴，即赖阴血以养火，火不上炎而血液下注，复得肺气之分布，内循三焦以溉脏腑，外循腠理以荣周身。
阳气之生化，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布”，此由肺金生水而下达膀胱者；
《灵枢·营卫生会篇》云：“故水谷者，常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠而成下焦，渗而具下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”，此由下而入膀胱者。
然此膀胱之水不自化气，必上得心火随小肠火腑之下导，下得肾阳之熏蒸乃化为气。此水一经化气之，即为温暖和煦之阳气，复得肺气之分布，内循三焦以温养脏腑，外循腠理以捍卫周身。
故心得此气而神明乃治，肺得此气而治节乃行，肝得此气而谋虑以出，手得此气而能握，足得此气而能行，脉得此气而血以行，为全身内而脏腑，外而四肢百骸动力之源泉。
总之，气血之源，发于脾胃，血成于心，气成于肾，得肺之分布，一行脉中，一行脉外，血为气之守，气载血以行，相辅相成，并行不悖，由内达外，以成其循环不息之功。
是以气血即是水火，水火即是阴阳，血生于心，必得肾水而成，是血液之中，既有心火之阳，又有肾水之阴；气生于肾，必得心火以成，是气化之中，既有肾水之阴，又有心火之阳。
因此，气虚即是阳虚，血亏便是阴亏，气分之水阴不足，则血之阴受其影响；血分之心火不足，则气分之阳亦受其影响。
反之，气分之水阴不足，则血分之火盛而阳亢；血分之心火不足，则气分之阳衰而水泛。二者互相依存，互相制约，一而二，二而一也。
根据上述关系看，说明观察气血之变化，即可体现阴阳水火脏腑经络之变化，而切脉诊断，又是观察气血变化之外在指标。
为了进一步阐明各种脉象的实际应用原理，达到融会贯通之妙用，兹就30种脉分别缕析如后。
脉为什么要浮，脉为什么要沉；浮为什么主表，沉为什么主里，必须弄清楚这一道理，才能结合病机变化，灵活地掌握病情的深浅。
因为，脉管之内是血，脉管之外是气，血之周流不息者，全赖气之推动而然。气之载血，恰如水之浮舟，水涨则舟随之上浮，水抑则舟随之下降。
凡人体在正常生理现象下，太阳膀胱寒水之腑，得心火肾阳而能气化，此气内循三焦以煦脏腑，外达腠理，充肌肤，出皮毛以卫周身。
设一旦风寒之邪外侵，肌肤受病，皮毛闭塞，则阳气壅闭于内不得外出，因而激发机体之抗御机能，随着邪气之所在，不断向外迫凑，当此之时，脉管内之阴血不得不随着这一阳气之外迫而上浮，此即浮脉所由来也。
若一旦外邪内陷，或七情饮食内伤，则病机不在于表而在于里，不在于肌肤皮毛之不通畅而阳气不得外越，而在邪气阻结于三焦脏腑之中，阳气不能畅达于外，因而激发机体之抗御良能，随邪气之所在，不断向内迫凑，向之气载血行者，今则搏激于内而对肌表扩张之力不强，当此之时，脉管内之阴血不得随着这一阳气之内搏而下沉，此即沉脉之来也。
由此看来，脉之沉浮，不在脉管内阴血之多少，而在于脉管外阳气之升降；不在正气之盛衰，而在于邪气之进退；而正气之进退，又决定邪气之在表在里。
不过，在某种特殊情况下，浮沉两脉亦应根据具体病情进行分辨，所以，前人在浮沉两脉中又提出有力无力之分。
凡初病体质尚强者，不论邪气之在表在里，气血均处于旺盛之候，故能出与邪争于表，则脉浮而显有力，入与邪争于里，则脉沉而有力。
设在久病体质虚弱者，则气血二者俱亏，正气处于衰退之候，当此之时，一般可以出现两种不同的极端：
一种是在气血两亏而偏于血亏的时候，相对的血弱气强，因而在内则阴虚而阳气外浮，在外则脉管内阴血亏少，守气者不足，脉管轻虚而出现浮中无力之象；
一种是气血两亏而偏于气亏的时候，相对的阳气虚衰，因而在内则阴盛而阳虚，阳气消沉，在外则脉管外之阳气张力不强，气载血行之力不足，脉管随着阳气之消沉而出现沉中无力之象。
因此，此种或沉或浮之脉，非邪伤于表正气争于表，邪结于里正气搏于里者可比。前者乃初病气血未衰，正盛邪实之候，故脉来有力为其特征；后者乃久病气血两亏，正气处于衰退之候，故脉来无力为其特征。
所以，前人有云：“无力而沉虚与气，无力而浮是血虚。”这说明浮沉两脉不可千篇一律地作为表邪里邪看待，必须结合具体情况进行有力无力之分，始免虚虚实实之弊。
至于伏脉，其脉来伏行于筋下，重按着骨乃得，较沉脉之沉尤甚，故其所主病机又深于沉脉一等。
伏脉之形成，多属邪气袭入幽深之地，一时气血过于收敛，正气郁伏而不能向外发越而然。唯其邪虽深而正气尚未处于衰败之地，故脉来伏行于筋骨之间尚能隐然指下，并不截然微弱不前。此象多于暴病或伤寒战汗正邪分争之候出现。
一般伏脉须按兼症分辨，若四肢厥冷，苔白而润，脉来伏而细紧者，则为阴寒内袭，宜温中散寒以主之；若症虽厥逆而不过肘膝，苔黄而燥，面垢息粗，脉来伏而或滑或数者，多属暑热内陷，宜清热透邪以主之。
此外，在急性疼痛，或大惊大恐等场合中，亦可暂时出现脉伏之象，均不外由于机体一时处于紧急应变状态，气血过于收敛而然。
未完待续，敬请关注......
注：本文选摘自《竹堂医镜》，钱远铭著，蔡渔琴、李轩锦整理，华中师范大学出版社出版，1992年12月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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