急性心衰容量负荷过重，利尿剂怎么用？
2017 年 10 月 12 日，在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科的卢永昕教授，带来了有关《心衰患者容量管理》的精彩讲述。
卢教授结合国内外最新研究成果与国内临床实际，从急性心衰容负荷过重利尿剂应用、利尿剂抵抗的对策和新的药物、正性肌力药物和其他药物的作用等 3 个方面对「心衰患者容量管理」这一临床常见的棘手问题进行了讲解。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
1. 利尿剂的应用
利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。
荟萃分析的结果显示，与安慰剂相比，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可显著降低心衰恶化和死亡风险，提高运动耐量。
2016 年欧洲心衰诊疗指南推荐射血分数下降、NYHA 心功能分级在 II～IV 级的有症状心衰患者使用利尿剂，以改善症状、提高运动耐量（I，B），降低心衰再住院风险（IIa，B）。
2017 年美国心脏病学会杂志上发布的一项研究结果显示：住院的急性心衰患者，开始应用利尿剂的时间越早，其住院期间的死亡率越低（图 1）。故而对于急性心衰患者，一旦确定存在容量负荷过重，应尽早给予利尿剂治疗，以提高生存率。
2. 利尿剂的阶梯疗法
卢教授同时强调，利尿的速度应加以掌控，不能一味大量利尿，推荐采用利尿剂阶梯疗法。
如果心衰患者住院第一日使用利尿剂使尿量＞5000 mL，则第二日利尿剂应相应减量，按照个体化原则处理。
图 1 利尿剂的阶梯疗法
荟萃分析 CARESS-HF 研究和 DOSE-AHF、ROSE-AHF 研究结果均显示，与常规治疗相比，采用利尿剂阶梯疗法的心衰患者伴有更多的液体排出和体重下降，对肾功能也未见负性影响。
在肾功能异常的情况下，噻嗪类利尿剂通常无效，袢利尿剂作用降低，通常需将袢利尿剂剂量加倍以达到预期利尿效果。
3. 单用利尿剂效果不佳的补充
对于应用利尿剂 48 h 仍持续少尿的患者，应根据血压情况加用不同的药物：
SBP＜110 mmHg，加用正性肌力药；
SBP＞120 mmHg，加用血管扩张剂。
4. 静脉利尿转变为口服利尿的指征
充血状态消除，满足干体重，血肌酐水平稳定，保持平衡状态的患者，可转为口服利尿剂维持，并开始指南导向的药物治疗；
如果血肌酐水平、血流动力学或尿量不能稳定，则继续利尿，直到稳定至少 12 小时后再开始口服利尿剂；
如果血肌酐水平升高或血流动力学紊乱存在，评估是否容量不足所致，若存在容量不足则静脉补液。
5. 右心功能衰竭
急性右心功能衰竭时，容量优化十分重要，此时不宜利尿治疗。
6. 心衰患者低钠血症的处理
鉴别稀释性或缺钠性低钠血症，判断高容量、等容量或低容量状态
（1）高容量性低钠血症：稀释性低钠血症，又称难治性水肿，水潴留多于钠潴留，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，可考虑普坦类药物，大多数慢性心衰患者属于此类慢性低钠；
（2）低容量性低钠血症：发生于大量利尿后，真性缺钠，常有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应适当补充钠盐，静滴生理盐水或口服钠盐。
心衰患者容量管理的重点在于维持等容状态：心衰急性发作时尽早开始利尿治疗；适时由静脉利尿剂过渡为口服利尿剂维持，防止过量利尿造成失水状态或容量不足；密切关注血电解质水平，避免高钠高钾血症，尤其是糖尿病患者；院外维持治疗，不宜轻易停用。
利尿剂抵抗的对策
1. 袢利尿剂、螺内酯和托伐普坦联合治疗，可显著改善利尿剂抵抗
托伐普坦排水不排钠，降低游离水，尿渗透压逐渐减低；短期应用可改善心衰患者低钠血症；应用与可自由饮水的清醒患者，从小剂量开始，维持 3～7 天，并警惕不良反应。
2. 肾脏替代治疗
液体复苏不能纠正的少尿、严重的高钾血症（K+＞6.5 mmol/L）、严重的酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素水平＞25 mmol/L（＞150 mg/dL）或血肌酐＞300 μmol/L（＞3.4 mg/dL）的心衰患者需考虑肾脏替代治疗。
3. 新型血管扩张剂和利尿药物
乌拉力肽：肾脏合成的利尿肽，可显著降低血压、增加尿量。
松弛素：改善心衰患者气促症状，对肾功能异常的患者安全，对利尿剂影响中性。
正性肌力药和其他药物的影响
1. 低血压心衰患者，利尿剂联用正性肌力药，增加尿量，改善肾功能。
2. 高钾血症的防范。
慢性心衰常规药物包括 ACEI/ARB、MRA，均可引起血钾升高，高钾血症在心衰患者中的发生率高达 15%～27%。
除了 RAASI 外，口服补钾药物、急慢性肾功能异常、食用低钠高钾盐等多种因素都是高钾血症的诱发因素。
图 2 RAASI 保钾利尿剂的合用剂量选择
高钾血症的处理：
（1）停用 RAASI、MRA、保钾利尿剂；
（2）减少钾吸收的药物（钾结合多聚体）；
（3）肾脏替代治疗。
3. 加重液体潴留的药物：COX、NSAIDs、盐皮质激素、糖皮质激素、噻唑烷二酮、α1 受体拮抗剂。
小结
1. 心衰的容量管理——追求等容状态。
2. 容量负荷过重关注点：利尿速度、尿量、血电解质、血浆白蛋白、酸碱平衡等，推荐采用利尿剂的阶梯疗法。
3. 关注有无容量不足，监测血压水平、排除药物干扰等。
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编辑：孙紫烟
投稿：sunzy@dxy.cn
题图：shutterstock
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