造影前停用二甲双胍？这个错误的观念需要更新了
「二甲双胍」是一个临床中非常常用的药物，根据《二甲双胍临床应用专家共识》：除非有肾损害的风险或证据，否则均应从开始就使用二甲双胍治疗，且二甲双胍应该一直保留在糖尿病治疗的方案中。
也就是说按照正确的治疗方法，10 个糖尿病患者中，或许 9 个人正在服用二甲双胍；当然，实际糖尿病治疗中不规范的做法多得去了，这不是我们今天关注的问题。
我们今天的问题是：
如果一个患者正在服用二甲双胍，同时需要进行使用碘造影剂的检查或治疗，如：增强 CT、CTA、CTP、DSA、机械取栓……
此时应该怎么办？
你会选择哪个？
肾功能正常，造影前不用停二甲双胍
不知道你有没有遇到过或者亲自这样做过，反正笔者是真正地见过如下的场景：
一个急性脑梗死偏瘫的患者，需要进行 CTA 检查确定是否有大血管的闭塞，从而指导随后的取栓治疗，我们知道，这时候耽误的每一分钟都会使患者的数百万个脑细胞死亡。而放射科的医生却因为患者正在服用二甲双胍而拒绝给患者进行检查……
笔者承认人与人不同，每个人的想法不尽相同；但是又确实不明白，日复一日的做这些全世界人都认为错误的事情，底气到底从何而来？这么坚持的依据是什么？
之所以今天想到这个问题，是因为笔者今天读了 2018 年新出的一份专家共识《脑血管造影术操作规范中国专家共识》，里面有一处这么讲到：
对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 2 天暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药。
专家共识的这条推荐十分正确，但这也不是第一次这么提出了。比如说前面咱们提到过的《二甲双胍临床应用专家共识》，里面也早就推荐到：
肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前 48 小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药。
那么，临床中许多人常常坚持的「造影前停用二甲双胍 2～3 天」的谣传从何而来？
谣传从何而来？
我们知道，碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，称之为「造影剂相关性肾损害」，正常人群中，这个发生率极低，约 6/10 万人年；在已有肾损害的高风险患者中，这个发生率约 2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。
正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积，蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成，另外一方面会阻滞血乳酸代谢，造成的结果就是血乳酸增高，称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」，这种情况的死亡率高达 30～50%。
基于这些理论，如上图，1999 年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍 48 小时。
问题是，讲应该停用都是理论上的，许多理论上的问题，现实中却不一定是这样，医学实践中这样的例子太多太多了。
随着临床证据的累积，发现造影前不停用二甲双胍十分安全。为了一个极低的风险，让所有患者都停用二甲双胍值得吗？况且停了二甲双胍还可能会造成血糖控制的不佳。为了害怕吃饭噎到，就不吃饭吗？在马路上走有被车撞的风险，就应该天天在家不出门吗？
显然不是这样的……
一致的意见
基于临床中观察到的二甲双胍良好的安全性数据，欧洲泌尿放射学会也迅速纠正了这一错误的推荐（Radiology, 2002, 225:311–312; Radiology, 2002, 225:312）。于是乎，随后所有的证据和专家推荐都一致的意见是：肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。
另外，也可以看看造影剂的说明书，看看一个负责任的药厂在说明书里面是怎么写的。
2011 版欧洲泌尿放射学会造影剂相关肾病指南：肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。
支持这一论断的还有：2016 年美国放射学会的指南、《二甲双胍临床应用专家共识》、《脑血管造影术操作规范中国专家共识》……
那么，笔者的问题是，2018 年的今天，你还在坚持 1999 年那个指南的错误推荐吗？或者说许多坚持的人压根就不知道这个错误的做法是来自 1999 年的那个欧洲的指南，而是我就认为我做的对，我想这么做就这么做吧？
笔者想说的是：健康所系，生命相托；不要把无知当勇气，搞医学的不能那么任性。
再次强调一下，当一个二甲双胍的患者需要进行造影相关的检查而使用造影剂的时候，正确的做法是：
对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 2 天暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3 天，复查肾功能正常后可继续用药。
最后，以宋太宗的一首诗结束今天的问题。
天地自相悬，何名大道坚。
聪明无滞碍，愚昧莫知前。
声明：以上言论为个人文献学习的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
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首发 | 神经时间 编辑 | 陈珂楠 紫烟
题图 | shutterstock 投稿及合作 | sunzy@dxy.cn
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