7 大亮点读懂「头孢菌素皮试指导意见」

讨论题

您认为头孢皮试合理吗？

背景

1996 年，因一起头孢过敏死亡事件，浙江省药政管理局出台的 215 号文件，在全国开创了缺乏循证依据的头孢菌素皮肤试验（以下简称「头孢皮试」）的先河。

随后，各地（除上海市外）纷纷效仿推行，并将此建议写进基础护理学教材，成为共识。

2018 年 9 月，浙江省质控相关部门发布《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》（以下简称意见）。

《意见》指出： 头孢菌素类抗菌药物过敏性休克罕见，且头孢菌素类抗菌药物皮试目前缺乏明确的循证依据，皮试阳性预测值和灵敏度低，容易出现假阴性结果。因此建议使用头孢菌素类抗菌药物，一般情况下无须进行皮试。

「指导意见」的 7 大亮点

与之前文件相比，本次《意见》修改较多，主要集中在以下 7 个方面。

1. 溯明来源。本次发文指出头孢皮试源于浙江省药政管理局 1996 年 215 号文件，且指明目前医疗机构和医务人员对皮试适应证、皮试方法和结果解读等方面的理解均存在歧义。

2. 指出头孢皮试缺乏明确的循证学依据。

3. 指出「皮试阳性」不能判定为「头孢菌素过敏」。此外，对于皮试阳性者，要求具体记录其品名如为「头孢 XX（受试药物化学名）皮试阳性」，而不应笼统表达为「头孢菌素类抗菌药物过敏」。

4. 不推荐在使用头孢菌素前进行皮试普遍筛查。对于确需进行头孢菌素类药物皮试时，须由临床医生开具皮试医嘱。

5. 药品说明书要求常规进行皮试的头孢菌素类药物，应要求生产企业提供具有循证证据的皮试方法、判断标准和试剂。此外，建议医疗机构慎重选用此类对药品。 

6. 抗休克治疗时，要求肾上腺素给药途径为肌肉注射。

7. 头孢菌素侧链（C7 位）同源性汇总。

关于皮试指征，有两点值得商榷

「指导意见」皮试指征第 2 条、第 3 条明显存在超药品说明书「禁忌」用药情况。医疗机构落实「指导意见」，对皮试指征 2 条、3 条，照搬教条执行，可能会承担法律风险。

如何规避法律风险？当应从法律、技术两个角度寻找对策。

笔者认为：在当前现实情况下，根据头孢菌素类等药品说明书的「禁忌」、「注意事项」的具体规定对皮试指证实行区别处理，是可行的。

1.「指导意见」将「既往有明确β-内酰胺类抗菌药物速发型过敏反应史的患者」列为需皮试指征问题。

β-内酰胺类包括青霉素类、头孢菌素类及其他（非典型）β-内酰胺类。其中头孢菌素类已在皮试指征 3 中单独列入了，没有必要再混入在本条论述，使「指导意见」皮试指征的罗列显得更加严谨。

查阅头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类各药品物说明书及药典临床用药须知，不难发现这些抗生素交叉过敏反应，几乎只涉及「有青霉素过敏休克或即刻反应史者」。

此外，这些抗生素中，有的说明书在「禁忌」项中列「禁用」；有的则在「注意事项」中列为「不宜用」或「不宜再选用」或「避免使用」或「慎用」。鉴于此，本条皮试指征拟改为有「青霉素过敏休克或即刻反应史者」头孢皮试问题，并对照拟选用药品种的说明书规定，决定用药前是否需进行皮试。

1）凡药品说明书 [禁忌] 项列为「禁用」的（包括有青霉素过敏禁用的）建议不皮试、不选用；

2）对被「注意事项」列「避免」使用之类的，原则上也不皮试，不选用，只有在确需使用时，在完成知情告知、签署知情同意书后，再以拟用药品皮试；

3）对被「注意事项」列为「慎用」的，只要权衡利弊、履行知情告知，无需用前皮试可以谨慎应用。

2.「指导意见」将「既往有头孢菌素过敏史的患者，因临床情况确需使用时，应尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的反应，而且使用前应拟用药品作皮试；皮试和使用前应知情告知并请患者填写相关知情同意书」作皮试指征的问题。

笔者认为：鉴于头孢菌素类、头霉素类等药品说明书中均有「对本品、本品成分、头孢菌素过敏史者禁用」的规定。特别是面对无循征依据的头孢皮试推行 22 年之久的历史事实，对因「头孢皮试」「阳性」而判断为「头孢过敏」的患者，应进行甄别，以便区别对待。

1) 凡是过往由于头孢皮试「阳性」，而被判定为「头孢过敏」的。在履行知情告知下，可选用 C7 位侧链差异大的头孢菌素在严密医疗监护下应用；

2) 对明确有头孢过敏史者。原则上不皮试、不应用；「确需」使用时，建议对「确需」的条件按照超说明书用药的基本原则，作出更为严格的规定。对符合规格条件的，在知情告知、签署知情同意书后，方能用 C7 位侧链差异大的拟用头孢皮试，以策用药安全和尽可能规避超说明书「禁用」 用药的法律风险。

执行《意见》的几点经验之谈

1. 制订符合医院自身实际的实施细则或头孢类皮试过敏试验的规定。

2. 根据本院应用的头孢类菌素类药品说明书建立过敏防火墙软件嵌入到医嘱等系统或在院内局域网发布药物警戒。

3. 组织学习、防范到位、规范抢救，及时关注药品说明书修改。

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首发 | 临床用药

致谢 | 本文整理自金华广福医院金寿补药师在 2018 年浙江省医学会临床药学分会学术年会 上的分享内容，感谢金老师的分享和授权

编辑 | 龚珠萍              

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