肌注肾上腺素 0.2 mg ，患者险些猝死！
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患者，女性，41 岁，某三甲医院护士。因全身荨麻疹就诊于该院皮肤科，诊断为过敏性皮炎。
医嘱予 10% 葡萄糖酸钙 10ml + 25% GS 20 ml，静脉注射，用药 3 日后无明显效果。
遵口头医嘱加用盐酸肾上腺素 0. 2 mg 肌注，以缓解全身皮肤过敏症状。患者在门诊药房取 1 mg 盐酸肾上腺素一支，请同事 A 护士帮忙注射。
A 护士抽取 0.2 mg 肾上腺素为其行臀部肌注，推药过程中患者诉头晕、胸闷、心慌，自认为可能与空腹有关，遂让同事加快推注。
注射毕，患者诉头晕加重伴全身乏力，从注射凳上下来时突然滑倒在地，神志丧失，面色死灰，四肢抽搐，随即触摸颈动脉搏动丧失。
A 护士立即实施心肺复苏，并大声呼救。按压约 6 个回合后，患者神志逐渐恢复，颈动脉搏动触及。
后患者被护送到急诊科给予高级生命支持，留观 2 日后症状缓解出院。
看了这个案例报道，笔者虽然觉得有些不可思议，但惨案确确实实就这样发生了。不幸中的万幸，A 护士及时实施心肺复苏，为挽救患者的生命起到了至关重要的作用。
反思本案例，你是否也有如下疑问：
· 肾上腺素用药指征是否合适？
· 肾上腺素用量是否正确？
· 患者到底为什么险些猝死？
今天，我们将从以下几个方面，来展开介绍肾上腺素「到底应该怎么用」：
先来看看药品说明书和指南怎么说：
用药助手药品说明书中提到的适应症
欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）严重过敏反应指南建议，肌注肾上腺素仍然是作为严重过敏反应的一线治疗：
可见，肾上腺素肌注是「严重过敏反应」的一线治疗用药，一旦发生严重过敏反应，应第一时间给予肾上腺素。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。
那么，何谓「严重过敏反应」呢？
指南指出，符合以下 3 条中的任何 1 条，即可诊断为严重过敏反应：
指南也明确了不同系统发生严重过敏反应和其他疾病的鉴别方式，指南的诊断标准可以帮助医生鉴别可能出现的严重过敏反应。
对照标准可见，个案报道中的患者虽然有「全身性荨麻疹」表现，但并未累及呼吸系统及循环系统，也非急性起病，因此，不符合「严重过敏反应」的诊断。
肾上腺素作为严重过敏反应的一线用药，是皮下注射，还是肌内注射？这也是令基层医护人员较为困惑的一个问题。
「全身性过敏反应的紧急处理」中建议，在大多数情况下和所有年龄患者中，肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径，而不是皮下注射或静脉给药。
其理由是：相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。
肌内注射也优于静脉推注，是因为在许多情况下前者更快、更安全（即心血管并发症风险更低）。
对于可抽取并给予准确剂量的情况，任何年龄患者的肾上腺素单次推荐剂量均为 0.01 mg/kg（最大剂量0.5 mg）。通过肌内注射注入大腿中部外侧（股外侧肌），如下图所示：
图片由丁香园站友提供
在首选使用自动注射器或估算剂量有助于避免治疗延迟的医疗背景下，可使用以下方法：
1）对于体重 < 7.5 kg 的婴儿，应尽可能给予精确的基于体重的剂量，而非估计剂量。
如果是快速恶化的患者，抽取准确剂量可能导致显著的治疗延迟，则给予 0.15 mg 的剂量。可采用自动注射器给药，也可通过抽取 0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液来给药。
2）对于体重为 7.5-25 kg 的婴儿和儿童，可采用自动注射器或通过抽取0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液来给药 0.15 mg。
出于速度、可靠性和易用性方面的考量，倾向于在这些患者中使用自动注射器。
3）对于体重为 25-50 kg 的患者，可采用自动注射器或通过抽取 0.3 mL 的 1 mg/mL 溶液来给药 0.3 mg 。
出于速度、可靠性和易用性方面的考量，倾向于在这些患者中使用自动注射器。
4）对于体重 > 50 kg 的患者，可给药 0.5 mg（0.5 mL 的 1 mg/mL 溶液）。如果患者肥胖，可采用 1.5 英寸的针来穿透皮下脂肪给药。
然而，在快速恶化的患者中，抽取准确剂量可能导致显著的治疗延迟，则可用自动注射器给予 0.3 mg 的剂量。
那么，案例中的患者究竟为何险些猝死呢？
欢迎各位在留言区留下自己的观点
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首发 | 临床用药
编辑 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
1. 廖春红，于慧婷. 盐酸肾上腺素 0. 2 mg 肌注致猝死 1 例报道.中国老年保健医学，2017，15（3）
2. 李全生，魏庆宇.欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读.中国实用内科杂志，2015，35（8）
3. 叶鲁思翻译，林进译审.全身性过敏反应的紧急处理 – Up To Date
4. 肾上腺素药品说明书