应用动态参数来指导血管升压药物的使用

重症行者翻译组  梁艳  编译

功能性血流动力学监测其实就是评估心血管系统对一个明确的、通常是可逆而又短暂的干扰所产生的反应（例如：在正压通气）。通常，该方法都是着重于回答以下问题：心输出量随着补液的增加而增加了吗？如果是增加的，那又增加了多少？这个问题的答案对临床非常实用，为医生提供了解决重要临床问题的有用工具。当动脉脉压变异（pulse pressure variation ，PPV）或左室每搏量变异（stroke volume variation ，SVV）超过20%时，我们就可以判定患者存在容量反应性。这种动脉压力分析和衍生出来的每搏输出量指标可用于指导我们制定出高度稳定的和个性化的液体复苏方案。

重要的是，通过PPV与SVV的比值也可以深入了解受试者的心血管状态。PPV / SVV的关系被称为动态动脉弹性（Eadyn）。Eadyn最初是为了回答如下这个直接的临床问题而设想的：在低血压状态下，增加心输出量是否会升高动脉血压？由于血压是左心室输出量和动脉负荷之间相互作用的结果，因此Eadyn被认为是动脉负荷的功能性指标。然而，这一点还是有待进一步推敲的。

与动脉负荷静态组成部分相反，Eadyn动态地描绘了动脉压力-流量之间的瞬时关系（图1），和前负荷反应性参数一样，它也可以确定心功能曲线。此外，除了PPV和SVV不是心脏前负荷指标之外，Eadyn也不是动脉弹性或动脉负荷的真正指标。由于Eadyn只对单个呼吸周期进行测量，左心室收缩力的增强可能会引起Eadyn的增加，哪怕动脉的实际弹性并没发生变化，因为，如果心室射血速度增加和主动脉血流加速（如：心室收缩力增强），对于一个给定的心搏量，动脉脉压将是增加的。因而，动脉负荷的改变或血流方式的改变都可能对Eadyn产生影响，类似于前负荷或心功能的改变，对前负荷反应性参数产生影响。因此，Eadyn应该被解读为一个动脉负荷的功能性指标，也就是与心脏前负荷相关的前负荷反应性参数。

图1. 在两种不同的血流动力学条件下由动态动脉弹性（Eadyn）定义的压力 - 流量关系。图中显示了动脉压波形（红色）和主动脉血流波形（通过食道多普勒获取，蓝色）。脉压变异（PPV）是在一个呼吸周期内通过如下公式计算：[（脉压最大值-脉压最小值）/(（脉压最大值+脉压最小值）/2)]*100；每搏变异率也是通过上述类似方法进行计算。通过每次心脏搏动的血流波形下面积的时间积分计算出每搏输出量。Eadyn被定义为一个呼吸周期内的PPV/SVV的比值（红色虚线）。

所以，Eadyn应该属于可以引导临床医师进行滴定式补液治疗的参数工具包中的一款工具，例如PPV、SVV或为了判断容量反应性而实施被动抬腿试验之后心输出量的改变。它回答了为什么出现低血压或需要血管升压药来维持血压的问题。在低血压的患者中，如果Eadyn是高的，当心输出量增加时动脉血压将跟随着上升。相反，如果Eadyn是低的，哪怕心输出量可能会随着容量负荷试验而相应增加，但动脉血压并不见得出现相应的升高。对于这样的低血压患者，应考虑加用血管升压药来纠正低血压。有趣的是，由于它具有动态的特征，Eadyn的预测作用已被证实是优于其它任何动脉负荷参数或任何动脉血压组成部分的（例如：动脉舒张压）。

但是，对于已经接受血压升压药物治疗并且平均动脉压并未下降的患者，临床医生可以用Eadyn来做什么？他们需要继续血管升药治疗还是可以停药了？实际上，血管升压药的停用是需要通过反复试验来完成的。如果减少血管升压药的剂量不会导致平均动脉压下降，则是可以耐受的，并且可以尝试进一步减小血管升压药的输注速率。但是，一旦达到血管升压药的最小阈值，进一步减少血管升压药物剂量必定会导致全身性低血压，哪怕是仅仅是一过的。如果在事前就知道谁需要血管升压药物支持，谁不能够过早停用升压药那不是更好吗？这类似于提前知道谁具有容量反应性以及谁不宜进行液体冲击治疗。在这种情况下，Eadyn是动脉心室偶联的功能性指标，它有助于指导我们进行升压药物治疗，从何时开始到加量，减量，再停药。Guinot等在几年前就采用这个评估动脉负荷的功能性指标去预测脓毒症患者的平均动脉压是否会因去甲肾上腺素的剂量减少而相应降低。他们发现，Eadyn值小于0.94时，把去甲肾上腺素从初始的高剂量往下调，平均动脉压下降幅度超过15%，敏感性为100%，特异性为68%。

在本期 Intensive Care Medicine 杂志中发表了一项前瞻性随机对照研究，使用了根据Eadyn制定出来的方法来指导在心脏手术后血管麻痹的患者中去甲肾上腺素的停药。运用PiCCO2系统中的动脉压力波形对PPV和SVV均进行计算，根据他们先前的研究结果来选择Eadyn界值。干预组采用了根据Eadyn制定出来的方法来指导去甲肾上腺素的使用，他们发现该组患者需要去甲肾上腺素治疗的时间和ICU停留时间均较对照组短，无任何低血压情况发生。

该研究为逐渐增多的有关Eadyn的文献数目往前推进一步。重要的是，虽然Eadyn的可靠性取决于SVV和PVV计算的稳定性程度，但是它现已经在不同监护仪和不同的临床情况下被验证过了。目前的临床实践表明，为了提升低血压患者的平均动脉压，我们常常给患者输注大量的液体以提升血压。其实，Eadyn也可以用来指导启用血管升压药的决策，这可能会减少患者补液量。Eadyn的准确度不受自主呼吸影响，在血管升压药治疗的降阶梯阶段（也就是说患者此时有自主呼吸，但已不存在低血压，升压药支持正处于准备停药阶段），这一特点使Eadyn成为了一个很有吸引力的血流动力学参数。

更重要的是，Eadyn有可能成为临床医生对患者进行个体化补液和血管升药物压治疗的重要床旁工具，它既可以尽量减少对无容量反应性患者的液体输注，也可以将血管升压药物治疗保持在可接受的最小剂量水平。

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