前车之鉴 | 这起26人亡的事故背后，原因是什么？且看调查报告分析
2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约 900㎡，直接经济损失4990.26万元。
经调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼 “11·16” 重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。
事故直接原因
综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。
联建楼烧损情况
「直接原因分析」
1. 起火原因分析
一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。
二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。
0625号吊篮附近烧损情况（左图）以及 0625号吊篮南侧烧损情况（右图）
「直接原因分析」
2. 火灾蔓延原因分析
一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。
二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。
三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。
四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。
五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。
「直接原因分析」
3. 人员伤亡原因分析
一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮1734个。
参照《煤炭工业矿井设计规范》（GB 50215-2005）第13.3.1条、《煤矿矿井建筑结构设计规范》（GB 50592-2010）3.5.1条、《煤炭工业建筑结构设计标准》（GB 50583-2020）第2.8.3条综合测算，结合现场实际面积，测算最多允许设置吊篮724个。
由于企业改变建筑布局导致一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。
二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。
起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。
三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。
四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。
「其他可能原因排除」
事故整改和防范措施
01.
提高政治站位，树牢安全发展理念
各级各部门各单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。
要着力解决本地区安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安全防范能力；
要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压实各方责任，形成共治合力；
要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安 全保障高质量发展。
02.
全力消除吊篮系统风险隐患
对已经停用但未完全拆除吊篮系统的矿山企业，对其系统支架、卷轴、升降绳、篮体以及底板等构件阻燃性能进行检查评估，对不符合场所火灾危险性的，予以限期拆除。
标准规定出台后，对仍选择使用吊篮系统的矿山企业，要对照标准，严把恢复使用关。
日常监管中，各级各部门都要加强对吊篮系统的监督检查，防止安全设防标准低、不符合要求的吊篮流入矿山企业，防止矿灯、氧气自救器等不应存入的物品存放在吊篮内，严格落实国家及省已有管理制度规定。
03.
深化专项治理，
防范化解矿山企业地面建筑安全风险
深入开展矿山企业地面建筑场所安全隐患排查整治，聚焦煤矿地面行政和公共建筑，以及工业建筑物与构筑物，切实加强隐患排查治理，妥善解决全省建设工程消防验收职责移交及历史遗留问题，严防同类事故再次发生。
针对此次事故暴露出的问题，研究出台煤炭工业地面建筑防火设计地方标准，填补规范标准空白。
加强日常监管，对新建建筑，按照标准办理相关手续后方可投入使用；对改变使用功能和非法扩建的建筑，经整改仍达不到要求的，要责令恢复原状和拆除，对一时不能拆除的，要督促企业采取技术措施，严加防范。
04.
健全“一件事”全链条安全监管机制
压紧压实监管责任
各级住建、行政审批部门要严格履行对矿山地面建（构）筑物的消防设计审查验收职责。
各级住建、行政审批、能源、消防、 应急、矿山监察等部门要按照“三管三必须”和“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，各负其责，主动履职，形成矿山地面建（构）筑物消防安全的监管合力。
各有关部门要针对该起事故暴露出的问题，查缺补漏，进一步健全完善制度、规范、标准，严禁超量设置，违规存放，严格落实国家矿山安全监察局《矿用电动更衣吊篮安全管理规范》《矿山地面建筑设施安全防护要求》以及《煤矿自救器管理办法（试行）》（晋应急规发〔2024〕1 号）等制度，形成全链条安全监管机制。
05.
严格监管执法，推动企业主体责任落实
各级自然资源、能源、住建、消防、应急、矿山监察等部门要按照职责，加强对矿山企业地面建筑的监管执法，要聚焦火灾风险高、易引发群死群伤等重点单位、重点场所，开展精准执法， 严肃查处长期以来存在的非法用地、违规建设、违规使用以及消防安全制度不落实、消防安全隐患不整改、设施设备安装不符合消防安全标准规范等非法违法行为；
要举一反三，加大人员密集场所、重点行业、新业态新领域、施工动火等高风险作业的监督 检查力度，督促企业严格落实安全生产和消防安全责任制。
06.
加强宣传教育培训，提升应急处置能力
各级各部门要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性，进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类生产经营单位应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决生产经营单位及其员工初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力不足问题。
加强企业从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练，提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。
同时，要深入开展安全宣传“五进”活动，特别是在冬春季火灾高发期，加大公益广告和安全提示宣传力度，提高全民安全意识，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好社会氛围。
END
尊重、热爱、保护生命
《劳动保护》杂志
编辑：月亮六便士
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