典型案例 05｜书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信
欢迎关注订阅
输入日期提取历史消息
来源｜广东省广州市中级人民法院
阅读提示：5月21至22日，广州中院召开医疗纠纷案件点评会暨医疗纠纷民事审判白皮书新闻发布会，发布了医疗纠纷民事审判白皮书，点评了10件典型医疗纠纷案件。
典型案例要目
01：医疗纠纷刑事案例——被告人罗某某殴打某院医务人员案
02：医方未适当履行医疗注意义务之认定依据——杨某诉某医院案
03：当事人拒绝司法鉴定的法律后果——琳某诉某医院案
04：医方篡改病历推定存在过错——何某等诉某医院案
05：书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信——梁某等诉某医院案
06：医方误诊、漏诊是否一定承担责任——徐某诉某医院案
07：替代医疗方案未告知是否担责——周某诉某医院案
08：合理医疗水平的判断标准——邓某诉某医院案
09：医方对植入人体固定装置的质量是否承担责任——郭某诉某医院案
10：医方是否对并发症一律不承担责任——吴某诉某医院案
案例 05
书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述意见相矛盾时书面鉴定意见能否采信
——梁某等诉某医院案
鉴定人出庭发表的质证意见与书面鉴定意见有明显矛盾的，应认定属于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三项规定的“鉴定结论明显依据不足的情形”。对于鉴定结论明显依据不足的鉴定意见，人民法院应当根据当事人的申请，予以重新鉴定。
一、要点提示
医学是复杂而专业的学科，但这不意味着不懂医学的人就不能对诊疗行为的妥当性进行判断。实际上，就像很多其他学科一样，医学中的绝大多数问题不仅能够说得清楚，有其科学依据和深刻的逻辑经验基础，而且通过解说，也能够使外行听得懂。这是鉴定意见能够作为法庭证据的前提。
本案鉴定意见被认定为“明显不能成立”主要是基于对比书面鉴定意见与鉴定人当庭陈述明显矛盾而得出的结论。本案中，鉴定人当庭陈述的意见对比书面鉴定意见，存在许多矛盾的地方，有的甚至直接推翻了原书面鉴定意见。因医方在一审即以鉴定意见不成立为由申请重新鉴定，故二审裁定撤销原判，发回重审。
从这个案例中可见鉴定人出庭质证对于人民法院判断鉴定意见科学性具有重要意义。鉴定人出庭发表的质证意见不应仅仅被看作是对书面鉴定意见的重复，而更应当是对书面鉴定意见的补充、解释、完善。
具体而言，鉴定人出庭时应当对于书面鉴定意见中分析不足的部分应提供更充分的说明；对于没有讲清楚依据的部分应当提供明确的依据；对于法庭和当事人对鉴定意见的质疑予以解释。如果鉴定人的当庭陈述不能够解释书面鉴定意见，甚至与书面鉴定意见相矛盾，不能够对当事人和法庭的质询进行有说服力的回应，那么书面鉴定意见的科学性显然会受到有力质疑。
二、基本案情
1.当事人
上诉人(原审被告)：某医院。
被上诉人(原审原告)：梁某等。
2.基本事实
患者因右下肺中央型鳞癌（T3NOMOⅡb 期）入院治疗，拟行手术治疗。术前医方完善告知，向患方强调如术中见右肺肿瘤侵犯右肺中叶、下叶，将行全肺切除术，患方表示同意。患者于2010 年11 月23日在双腔气管插管静吸复合全麻下行胸腔镜辅助下右下肺癌根治、右全肺切除、肋间神经冷冻术。术中见患者右肺肿瘤侵犯右肺中叶、下叶。后患者因术后感染经救治无效死亡。
3.诉辩要点
患方诉称：
（1）医方选择手术方式不当。漠视患者左肺存在危及生命健康的肺大疱问题，选择实施了右全肺切除。
（2）患者所行的手术本应是个择期手术，但是医方在手术前一天的晚上由一名见习助理医生进行术前谈话，刻意隐瞒风险，误导家属接受手术治疗方案。
（3）患者术后醒来多次反映称呼吸困难及胸内疼痛，但是医方均没有进行检查，只是说是正常反应，导致患者在48 小时内连续接受两次开胸手术。
（4）患者术后，医方没有采取任何有效的输液方法，导致患者在重症监护下，仍发生急性肺水肿并生命垂危。
（5）患者死亡后，家属要求封存病历，医方以没有编写为由拒绝，存在篡改病历的行为。
医方辩称：
（1）患者有手术指征，无明显手术禁忌症，经全科讨论后制定了手术方案。术前告知根据肿瘤情况，可能切除右全肺。术中见患者肿瘤巨大，直径约10cm，位于右下肺叶近肺门处，并侵犯右中、上肺叶，肿瘤距离右主支气管切缘仅2 cm。在此情况下，仅仅行右下肺叶切除术不可能达到根治目的。医方行右全肺切除的手术方式符合诊疗常规。
（2）患者CT 描述中的肺疱直径均小于1cm，不属于肺大疱的诊断范畴，故CT 报告结论中未予下肺大疱的诊断。而且此类肺疱的存在与否对手术及预后不产生直接的影响，不应因此放弃手术。
（3）患者术后出现血胸并非医方在行右全肺切除术中止血不彻底所致。患者术后第二天早上抽血化验血常规提示血色素119g/L，说明直到术后第二天上午验血时，右侧胸腔是没有活动性出血的，可以排除第一次手术时止血不彻底导致的活动性出血。我们考虑患者胸腔内广泛粘连，具有渗血的病理基础，可能是术后第二天患者胸膜腔粘连处血痂脱落引起的迟发性出血。这在医学上是不可预料、难以避免的，医方的医疗行为本身并无差错，并且在患者发生活动性血胸时通过细致的查体做到了及时诊治。
（4）患者在呼吸科入院当天即进行了肺功能检查提示肺通气功能正常，病历中有相应记载，也予以收费。封存病历时肺功能检查纸质报告单的遗失与患者的死亡不存在因果关系。
（5）患者术后24-48 小时摄入量的控制问题。医方在患者行全肺切除术后严格控制了患者的晶体输入量，没有输入过多的现象。总摄入量最多的是11 月24 日，当天患者出现迟发性血胸、失血性休克这一特殊情况，如果不输血，将会导致生命危险。在全肺切除术后早期，医方每日均有给予西地兰及速尿以预防急性肺水肿的发生，可见，医方对全肺切除术后患者摄入量的控制及急性肺水肿的预防是高度重视的。
（6）医方对患者抗感染治疗的措施是正确和恰当的。患者术后早期的抗感染治疗为经验性治疗，医方在抗感染治疗上积极主动，措施有效、得力。
4、司法鉴定意见
《司法鉴定意见书》认为：
①医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。首先，关于医方责任心问题。医方会诊本拟邀请胸外科主任Y 医生会诊，但后来来的是Z 主治医生。其次，关于手术范式问题，“肺癌外科治疗的两条基本准则，其一是尽可能切净肿瘤，其二是要最大限度保存健康的有功能的肺组织”。医方采取全肺切除术不妥，如果首选右下肺叶切除，将会减少术后并发症的发生率或死亡率。再次，在封存的病案中未见肺功能检查的报告，转至心胸外科后亦未复查肺功能。最后，术前对左肺是否存在其他疾患（如肺大疱等）没有确诊，且对肺大疱存在与否是否影响手术预后的认识存在不足。
②医方在胸腔镜辅助下右下肺癌根治、右全肺切除、肋间神经冷冻术中止血不彻底，出现血胸，导致再次行右侧血胸清除术。
③医方在术后24-48 小时内对患者的摄入量控制不严（包括输血、补液、饮水等），增加了急性肺水肿的发生率。不能排除其急性肺水肿的发生与摄入量控制不严有关。
鉴定意见结论：患者患右下肺中央型鳞癌（T3NOMOⅡb 期），已属肺癌晚期，有手术指征，手术方式选择肺叶切除为妥，因行右全肺切除术后并发症多。结合本案，患者术后发生血气胸、急性肺水肿、右侧支气管胸膜瘘等并发症，但这些并发症是可以预防、控制和避免的。如果医务人员在诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务、注意和谨慎义务，就可以减少上述并发症的发生率。医方过错和患者疾病（肺癌晚期）为同等因素，其过失的参与度为41%—60%。鉴定意见为：医方存在医疗过失，过错的参与度为41%-60%。
三、审理情况
一审法院认为：医方诊疗行为经鉴定认为存在医疗过失，医方对鉴定意见虽有异议，但未提交充分证据予以反驳，故对鉴定所指医疗过失予以确认。根据鉴定意见，可知医方过错与和患方原发病（肺癌晚期）是导致患者死亡的同等因素，据此，一审法院认定医方承担50%的赔偿责任。
二审中，根据涉案医院的申请，鉴定人到庭作出如下陈述：
①医方未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务的理由：患者行右全肺切除术、肺癌根治术，属于三级手术，根据卫生部及涉案医院2012 年制订实施的《手术分级规范》，主刀医生应当是副主任医师以上。而本案主刀医生只是主治医师。据此认定医方未尽到与医疗水平相适应的诊疗义务。
②肺功能检测问题，如果经法庭质证，认定医方做了肺功能检查，只是遗失了肺功能检查报告单，那就另当别论。鉴定也考虑了医方对患者进行了肺功能检测。
③鉴定时，鉴定人反复阅读了CT 片及CT 报告单，也咨询了权威的临床专家，据其意见：患者右肺中央型肺癌、左肺少许肺大疱。但在鉴定意见中没有把肺大疱的漏诊作为很大过错，只是说认识存在不足。肺大疱大于1 公分即可诊断，但对于本案患者肺疱直径鉴定人没有测量，是由咨询的临床专家测量的。
④对于手术不能切除的肿瘤组织，可以采取其他方法治疗，比如化疗、放疗、生物治疗、中医药治疗、综合治疗等等。从患者术后情况看，全肺切除增加并发症的发生几率，患者难以承受全肺切除术。
⑤关于患者血胸的问题，鉴定人也组织专家会诊，会诊专家认为手术过程止血不彻底。但本案患者究竟是什么原因导致血胸，是因为止血不彻底还是血痂脱落等其他原因只能通过尸检确认，但本案未进行尸检。
⑥从全肺切除术后到第二次开胸手术期间，根据病历，未见患者出现急性肺水肿。对于第二次开胸手术后到26 日期间，患者有无出现急性肺水肿需要查阅病历。庭后书面答复法庭。
⑦关于患者术后摄入量问题，在分析患者术后摄入量时，考虑到了患者血胸的问题，但无论什么原因摄入量都不能超过2000ml。但如果患者失血危及生命时，对摄入量的控制应以抢救生命为主，可以突破上述限制。
二审法院认为：
（1）关于主刀医生资质的问题，主刀医生不具有开展三级手术的资质这一意见是鉴定人在出庭接受质询时提出的分析意见，在书面的鉴定意见书中没有记载。主刀医生是否违反卫生部及涉案医院制订的手术分级规范开展三级手术这一问题属于事实问题，人民法院应当予以查明并作出认定。
（2）关于涉案医院对患者采取的手术范式是否违反诊疗规范及医疗常规问题。医、患双方及鉴定人对肺癌外科治疗的两个原则不持异议，患者右肺肿瘤已侵犯患者右肺中叶、上叶，那么根据上述两个原则，在此情况下，医方取第一原则即最大限度的切除肿瘤组织而选择切除患者右全肺是否符合诊疗规范及医疗常规？鉴定意见未针对这个问题给出明确、有说服力的分析意见。鉴定意见指医方为患者选择手术范式未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务这一过失有待重新鉴定予以明确。
（3）关于患者左肺肺大疱的问题。鉴定人称自己没有测量过，是咨询专家作出的分析，鉴定人没有具体表明肺大疱对本案手术的影响，是否禁忌症等，故对患者是否存在左肺肺大疱及左肺肺大疱对患者行右全肺切除术的影响等具体情形有待重新鉴定予以明确。
（4）关于医方术前有无为患者进行肺通气功能检查问题，医方虽然未提供原始的肺通气功能检查报告单，但该项检查在病历中有记载，医方也予以了收费，故原审应当对“医方未能提供肺通气检测报告单”是属于遗失报告单还是医方没有为患者做这一检查作出认定。
（5）关于患者术后出现血胸问题。对于患者出现血胸的原因，鉴定意见记载是因为术中止血不彻底。鉴定人出庭时称对于出现血胸的原因有待尸检确认，可能是止血不彻底，也可能是因为血痂脱落，但本案没有尸检。患者出现血胸后，医患双方及鉴定人对再次行右侧血胸清除术没有异议，那么对于术后摄入量问题，鉴定意见指医方未注意控制患者术后摄入量，导致患者摄入量高度超标，这一鉴定意见与医方辩称为抢救患者生命输血2000 毫升应予以综合考虑。因鉴定人也承认如果患者出血过多，为抢救患者生命，可以放宽摄入量。可见，对于医方对患者术后摄入量的控制是否存在过失的问题，也应有待重新鉴定予以明确。
综上，二审法院认为本案一审鉴定意见属于鉴定结论明显缺乏依据的情形，裁定：撤销原判，发回重审。
——感谢阅读——
提示：未经许可，任何微信公众号、微博等网络公共阅读平台不得以任何方式转发审判研究公众号原创作品。回复APP下载安卓审判研究APP ，支持自定义关键词检索历史内容。欢迎您给我们提出建议和惠赐作品，与更多法律人分享阅读。