医保待遇不用等~~，参保就享受！（职工医保篇）

从2021年12月1日起，

琼医保〔2021〕335号开始执行，

重点解决医保待遇等待期长、

中断缴费期间待遇无保障等问题，

实现各项待遇无缝衔接。

今天先讲讲以城镇从业人员身份参保（职工医保）的情况！

职工医保享受待遇不再等待12个月啦！

简单地说!

参保缴费后首月就有待遇；

足额享受待遇须连续参保缴费满6个月以上；

连续参保缴费不到6个月以上者享受不同“打折”比例的待遇；

政策包含所有统筹基金支付待遇的项目，即普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院。

咋享受？

享受待遇（如住院患者出院）前连续参保月数大于6个月的人员，即可足额享受医疗保险待遇；对于享受待遇前有过缴费中断情况、且本次连续缴费月数小于或等于6个月的人员，医疗保险待遇享受比例按不同人员情况进行“打折”。

小编提供两张图表给亲们一起学习哈！然后再举例子！

（续保月数满6个月后就不管前面，重新进入新的计算周期哦!）

此外，按以下几种不同的人员情况，分别享受现行报销标准的100%、50%、30%。

海南青年仔小D，2022年3月份入职某公司后参加职工医保，2020年、2021年连续两年交了居民医保（其中2020年1-4月份还参加过4个月职工医保），2022年1、2月份断保。

前几天陪女朋友去晒月亮，晚上气温骤降10℃，他把外套让给女朋友穿，结果自己着凉重感冒了！他上一家二级医院去门诊（今年是第一次是看病），合规费用共花费586元。

他可以足额享受普通门诊统筹支付比例的待遇吗？他能报销多少钱？
【分析】
1.可以。因为——①他享受待遇时是在参保缴纳职工医保的状态；②断保前有连续两年的缴费（只计算为两年，2020年4个月的职工医保重复了，不计算年限）；③中断缴费时间为2个月，没有超过3个月。

2.小D这次门诊能报销的金额为：二级医疗机构普通门诊起付线是50元，报销比例是60%。586-50=536（元）536×60%=321.6（元）所以小D能报销321.6元门诊费用。

张小满，2018年3月-2021年6月连续参加职工医疗保险，2021年6月份离职，7-8月份断保；9月份开始以灵活就业人员身份参加职工医保交费到去年12月；今年1-3月因疏忽没交费又断保了，4月份想起来又去交了。很巧4月份他因生病住了院（三级医院）。总共花费的合规医疗费用3856.72元。
张小满可以报销多少比例的医疗费用呢？
【分析】
张小满的参保情况：

小满的情况满足连续参保2年以上，中断月数累计不超过6个月（即中断时间为2021年7、8月，2022年1、2、3月，共为5个月），按新政策规定可以享受足额报销比例的50%。

张小满住院费用可以按50%标准报销。在职人员统筹基金支付年度起付标准为800元，在三级医院住院足额报销比例为85%。小满可以报销85%×50%=42.5%，所以小满本次住院统筹报销金额为：

  (3856.72-800)×42.5%
=1299.1(元)

温馨提示

1.判断是否正常缴费，当月费用在本月或次月底前缴费到账的视为正常缴费（新参保人员只有缴费到账后的医疗费用才可以报销）。

2.基本医疗保险降低报销比例部分不进入城镇从业人员大额医疗补助或城乡居民大病医疗保险。

3.本推文介绍的情况不包括重点人群的情况。大中专学生、人才等重点人群在城乡居民医保待遇享受期内参加城镇从业人员医保就足额报销。

4.重点人群类型比较复杂，报销政策有所倾斜，需要了解具体情况的前往：

海南省社会保险服务中心
海南省医疗保险服务中心

编辑|罗玉敏

排版|义敏捷

审核|陈燕妮

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