产业生鲜 | 抗癌新药入选医保目录，医保总额控制松动，价值支付浮出水面
10月10日清晨，国家医保局发布公告，将17种抗癌药纳入国家医保目录乙类范围。值得注意的是，国家医保局提出，因谈判药品纳入目录等政策原因，导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。
业内专家告诉健康点，此次为新纳入抗癌药松动医保总额控制，响应了医药创新界对进医保药物“落地难”的呼声。然而，这不代表医保总额控制全面放松，“量入为出”仍是未来医保工作底线。
▵图片来源：视觉中国
经过3个多月的谈判，10日清晨，17款抗癌药被宣布纳入国家医保目录。国家医保局在公告中提出，总理就抗癌药降价问题多次作出重要批示，并召开国务院常务会议进行部署。此举是为落实好国家抗癌药税收政策调整工作部署，切实降低患者用药负担。
本次纳入药品目录的17个药品中包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药。17个药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格。
国家医保局要求，各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网，确保11月底前开始执行。
在进目录的抗癌药定价方面，国家医保局要求，规定的支付标准有效期截至2020年11月30日，有效期满后按照医保支付标准有关规定进行调整。有效期内，如有通用名称药物（仿制药）上市，医保局将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准并另行通知。如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，医保局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。
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医保总额控制松动，“新的成长逻辑正在建立”
值得注意的是，《通知》中提到，由谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。受访专家表明，对医疗机构医保总额的控制出现了松动。
医保部门每年按照一定的规则给医疗机构分配医保报销额度，额度一旦用完，超出部分往往大多数由医疗机构额外负担。
国家人力资源社会保障部社会保障研究所医保研究室王宗凡在2017年撰文表示，医保预算总额不足以满足快速增长的医疗费用支付需要，从而引发医保经办机构与医疗机构之间的矛盾甚至冲突。
他也承认，总额控制有其自身的弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。但他认为，在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，只有通过全面实施总额控制，才能将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。
长期以来，医保总额控制存在刚性管理，备受医药界诟病。在健康点参与的多场闭门研讨会上，多家大型上市药企、医药创新企业的负责人反映，随着每年的医保结算期临近，一些医疗机构不再进口创新抗癌药，引发患者无药可用，或有药可用却无法获得医保报销，疾病负担严重增加。
在总额控制方面，各地也在探索新的控费方式。2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
一位具有官方背景的熟悉医保政策人士向健康点表示，医保总额的松动，目的是腾笼换鸟，希望通过减少手术或者替代一些疗效不好且昂贵的药物。他表示，此前纳入将谈判药品纳入医保目录时，经过医保部门的协调，也在对医疗机构的医保总额控制以及药占比控制方面进行了适当的放松。
同时，他也表示，这次松动不代表未来对医保总额控制方式的改变，医保基金的使用，仍然是“有多少钱，办多少事”。
中金公司研究部副总经理邹朋也对此评论道，“医保腾龙换鸟进行中，目前行业的情况是分蛋糕的规则改变，而不是减少蛋糕，新的成长逻辑正在建立。”
值得一提的是，此次国家抗癌药专项医保准入谈判，由资深医改官员、现任国家医保局副局长李滔分管。李滔是国家医保局负责人中，唯一一位具备长期医疗系统工作背景的官员。先后担任过大城市卫生部门负责人（武汉市卫生局长）、原卫生部（原国家卫生计生委）直属政策研究机构负责人（卫生发展研究中心主任）、分级诊疗主管司局负责人（基层卫生司司长）。
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医保支付价值导向：先商保，后医保？
本周一，国家医保局副局长陈金甫在媒体刊发《感悟医保改革20年》一文，折射出医保监管制度的新思维。陈金甫提出，确立医保支付价值导向，以社会协商为基础、共同规则为遵循，构建协调健康、创新驱动的发展新格局。
“全民医保下人民群众对健康医疗需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且机制公平，获得可靠有价值的医疗服务，更便捷优质的服务。”陈金甫在文中提到。
“价值”是陈金甫在人社部担任医保司司长期间常提起的一个关键词。2017年，陈金甫在一篇文章中提到，社会只强调待遇保障，而忽略了缴费义务和保障成本；还将医保视作公共财政性资金，要求在政策上给予特定人群待遇照顾，给予某些事业发展、政府扶持项目等以支持。
他强调，医保要回归医疗服务购买的属性，进行价值的选择和成本的平衡。
近来，随着更多抗癌药品纳入医保目录，社会分歧也随之产生。舆论中呼吁不要将抗癌药等高价值药品纳入医保目录的声音也越来越多。对于医保边界的争论也时常出现。
国家医保局局长胡静林10日对媒体解读说，17款新近纳入国家医保目录的抗癌药中，有10款为2017年之后上市品种。他认为，通过对优质创新药的战略性购买，可以起到促进和推动医药企业加大研发投入，以研制更多更好的创新药。
实际上，抗癌药不一定都要去挤医保的“独木桥”。上述熟悉医保政策人士告诉健康点，对于新药、新技术，医保应持审慎态度，不要急于纳入目录，商保应当在此中发挥作用，与医保错位发展。目前商保的报销也依照医保目录执行，他认为，商保可自行建立目录，对目录内药品也进行谈判。
目前已经有一些商业健康险公司开始了这样的尝试。健康点此前也报道过，今年平安健康险推出的一款癌症医疗费用报销型保险产品，就推出了自己的抗癌药物目录。
该人士进一步介绍了“先商保，后医保”的“曲线救国”方案说，医保可在新药产生可测算的临床数据以及企业开始回收成本之后，再考虑进行谈判和纳入医保目录，上述人士说道，在多元支付方面，商保的价值迟迟未能发挥。
陈金甫曾指出，医疗保险施行的多年中，其增长速度一直保持在10-20%，但将来会处于一个常态增长，与经济发展、工资收入更紧密地处于正态相关，不可能保持以前的超常规态势；同时我国基本医疗保险覆盖率和保障水平都相对较好，因而，当医保代表消费者进行服务的购买时，应该是一种战略性购买，以价值为导向的购买。
“医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。”陈金甫在2017年的文章中表示。
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第三条道路：“政府搭台，社会唱戏”
关于医保未来的治理思路，陈金甫在文中提到“以社会协商为基础、共同规则为遵循，构建协调健康、创新驱动的发展新格局。”两位受访的医保专家告诉健康点，这将会是超越于市场派与政府派的第三种道路。
上述熟悉医保政策的人士则认为第三种道路，就是“社会派”。他认为目前一部分市场派异化成为了企业派。社会派则强调的是社会力量，这不限于企业，还包括行业协会等社会组织。
“无论是市场派，还是政府派，都是伪命题。”上述医药专家说道，政府或市场都是一种工具，只是在某个问题上应该使用哪种工具的问题，不存在完全的政府派，或完全的市场派。目前存在的问题，大多是政府职责不到位，或者市场作用发挥不充分。
电影《我不是药神》燃起了公众对抗癌药品高昂价格的讨论，我国部分抗癌药品价格远高于海外，甚至一度催生了海外代购潮。而政府在抗癌药方面的态度也向来清晰——压价。
但“压价”不再是国家医保局的单一决策维度。此次抗癌药国家医保准入谈判第二组谈判组组长王艳君在接受媒体采访时表示，一方面要掌控降价的空间，最大限度让利于参保人和医保基金，另一方面也要考虑企业的研发成本，生产成本和上市的成本。谈判时每一步都是如履薄冰的。
“‘政府搭台、社会唱戏’一直都是（国家医保局副局长）陈金甫的思路。”上述熟悉医药政策的人士表示，政府承担制定政策、设立机制对市场进行引导、必要时对市场进行干预等职责，政府虽然主导，但是主办依然在社会。
责编：汤晨
来源：健康点healthpoint