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一切为了人民健康——我们这十年｜我国甲状腺癌外科治疗近10年进展
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田 文教授
【引用本文】田 文，石臣磊，万 政. 我国甲状腺癌外科治疗近10年进展[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(8):841-844.
一切为了人民健康——我们这十年
我国甲状腺癌外科治疗近10年进展
田 文1，石臣磊2，万 政1
中国实用外科杂志,2022,42(8):841-844
基金项目：北京市科技计划课题（No.Z141107002514102）
作者单位：1中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部甲状腺（疝）外科，北京 100853；2哈尔滨医科大学附属第二医院普外四科，黑龙江哈尔滨150086
通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com
1.1 术前精准诊断全面开启 甲状腺癌的术前评估是必不可少的环节，精准评估为后续手术治疗提供依据。近10年来，超声技术的不断创新为甲状腺手术带来了科学精准的参考价值［2］。超声造影检查通过观察造影剂流动判断血管的粗细、走行及与癌灶的关系；超微血管成像技术更详细、清晰的显示甲状腺结节外周或内部微血流信号、血管分支；弹性成像更直观的反映触诊无法触到的结节硬度，预测淋巴结转移情况；人工智能（AI）联合超声诊断技术，在提高诊断效能的同时又减少不必要的穿刺活检操作［3］。CT、MRI、PET-CT检查与超声检查相互补充，使术前疾病分期评估更加准确，有助于制定合理的手术方案。
随着介入技术的发展，细针穿刺活检（FNAB）作为一种微创诊断技术为甲状腺结节的鉴别诊断提供依据。FNAB技术在我国开展相对较晚，刚开展时理念及操作方法均差异较大，《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》的发布对该项技术的普及、规范和应用具有指导意义［4］。10年来，诊断技术不断创新，分子检测技术已贯穿甲状腺癌诊治全过程中［5］。术前通过对FNAB不能确定良恶性的甲状腺结节，辅助行分子标记物检测（如检测BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等）提高甲状腺癌术前诊断的精准度；围手术期根据基因变异的肿瘤危险度分层为病人制定手术方式；术后根据基因检测进行预后预测，制定辅助治疗方案；对于碘难治性甲状腺癌病人，通过基因检测筛选靶点，指导靶向药物选择，减轻病人症状并延长生存期［6］。当FNAB结果不确定时，可联合应用粗针穿刺组织学检查，避免遗漏多灶型和多类型甲状腺癌的可能性，增加术前诊断的准确性。例如混合性甲状腺癌（MSTC）［7］的诊断，MSTC指同一肿瘤内有两种或以上不同类型细胞混合而成的恶性肿瘤，属罕见类型，易漏诊，治疗方案倾向于以恶性程度高的肿瘤类型为标准，同时兼顾其余类型肿瘤治疗方案。精准诊断技术的发展，为后续规范化手术方案的制定提供了依据。
1.2 外科术式的发展与统一 甲状腺外科的先驱Theodor Kocher通过全身麻醉和无菌技术开展甲状腺切除术，使外科治疗成为甲状腺癌管理的基石。但由于国内医疗技术发展相对落后并缺乏对甲状旁腺、喉返神经损伤的有效认知，以往的甲状腺癌外科治疗术式多样且复杂。单就甲状腺癌原发灶的处理就有甲状腺全切除、近全切除、次全切除、腺叶+峡部切除、单侧甲状腺切除等十多种术式。10年来，国内多个甲状腺专业学术团体组织专家积极推荐将甲状腺腺叶+峡部切除和全、近全甲状腺切除作为分化型甲状腺癌（DTC）原发灶的初始手术方式。对于少见类型肿瘤，如甲状腺髓样癌（MTC），按照《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）》［8］严格把握手术范围指征，将全甲状腺切除术作为初始治疗方式，并依据复发危险度分层进行个体化治疗。由此，多种手术方式并存，缺乏统一标准的局面已逐渐趋于规范统一。
甲状腺癌的区域淋巴结清扫是甲状腺外科治疗的重要内容，有利于降低复发率、明确临床分期及指导后续治疗。近10年来，随着对颈部解剖结构认识的加深，结合长期的临床研究及大量的病例积累，国内专家建议在保证神经和甲状旁腺功能安全的前提下积极行预防性中央区淋巴结清扫，而对于侧颈区淋巴结，仅行治疗性清扫，不推荐预防性清扫，规范化甲状腺切除和科学合理的颈部淋巴结清扫是目前推荐的治疗方案。2017年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）等发布了国内首部侧颈区淋巴结清扫专家共识［9］，进一步明细了DTC侧颈区淋巴结转移的清扫范围。《甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科处理中国专家共识（2022版）》［10］提示最常见的上纵隔转移部位为2R、2L，4R、3a较为少见。该共识的发布为局部晚期区域淋巴结转移提供了诊治思路，综合评估手术获益和风险，进一步规范了外科处理范围。
1.3 开展新技术使手术更加精准 甲状腺IONM引入我国之前，国内主流的喉返神经（RLN）保护方法仍停滞在19世纪末由Billroth提出的区域保护法，即在不显露神经的前提下对神经施行区域保护。CTA于2013年发布《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》［11］，指南的发布为此后全国范围内IONM的规范开展和普及提供重要的理论指导，并提出IONM六步法的初始操作步骤，神经保护理念也由初始的“躲神经”“避神经”向“探神经”“找神经”阶段发展。随着喉部神经解剖学和功能研究的深入发展，以及病人对术后声音质量要求的日益提高，2017年《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》［12］的发布，使得喉上神经外支保护与监测的方法得到推广。
甲状旁腺功能低下也是甲状腺手术常见的并发症，甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率可高达14%~60%，永久性功能低下的发生率为0~43%，严重影响病人术后的生活质量。为进一步规范术中甲状旁腺的寻找和保护方式，CTA等分别于2015年、2018年制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》和《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》［13-14］，推进了甲状旁腺保护技术由术中传统的肉眼识别方法到亚甲蓝正显影技术、甲状旁腺近红外自体荧光显影技术、纳米炭负显影技术的发展，降低了甲状腺术后甲状旁腺功能低下的发生率，提高了手术安全性。
腔镜甲状腺手术是对传统开放手术的又一次革新。1996年Gagner率先使用腔镜技术成功完成甲状旁腺手术，由此开启了微创技术在甲状腺手术中的应用。我国腔镜甲状腺手术经历了10余年的发展历程，在手术径路选择、手术适应证、手术操作技巧等诸多方面积累了丰富的经验，手术径路也从最初的腔镜辅助Miccoli术式、胸乳径路，发展为锁骨上径路、腋窝径路、胸骨切迹径路、耳后径路、颏下径路和经口腔径路等诸多径路，真正做到了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（SET）。但随着腔镜技术在甲状腺外科领域的广泛开展，学术界对于手术的安全性和彻底性等问题存在诸多争议。为规范化开展及普及SET，统一其适应证与禁忌证等相关内容，多部甲状腺微创手术专家共识相继发布［15-17］，甲状腺外科微创领域呈现规范有序的局面。在腔镜甲状腺手术基础上，CTA发布机器人甲状腺手术相关共识［18-19］，该术式的诞生实现了外科手术与AI的对接，创立“术者-机器人-病人”三位一体远程手术新模式，是甲状腺外科发展史上一次技术创新。近年来，超声引导下经皮热消融技术发展迅速，具有损伤小、恢复较快且不影响美观等特点，是不耐受外科手术的甲状腺癌补充治疗方案，但其未来发展仍需不断总结 ［20］。因此，尽管微创技术存在诸多优势，但是术者应根据自身水平、医院设备和病人实际情况合理选择开展，必须坚持“治病第一、功能保护第二、美容第三”的原则，避免不规范的任意创新和尝试。
近年来，随着多学科综合治疗协作组（MDT）模式推广应用，将防癌、抗癌的工作需求从单维度的疾病诊治上升到多维度全流程的甲状腺癌健康管理层面。MDT诊疗模式主要适用于复杂、疑难的甲状腺癌：局部晚期甲状腺癌、巨大甲状腺癌、复发及转移性甲状腺癌以及特殊类型甲状腺癌等，通过连续性、规范化、个体化的精准治疗，并针对特定病人组织相对固定的多学科专家团队（包括甲状腺外科、耳鼻喉科、胸外科、核医学科、内分泌科、超声科、影像科、麻醉科、放疗科、重症监护室、病理科等），多学科通力协作，制定科学、合理、有效的诊疗策略，提高综合疗效。 局部晚期甲状腺癌的手术范围广，创伤大，涉及重要器官的切除和重建，根治性手术是提高病人预后的关键手段。近10年来，多学科专家团队互相合作，联合发布了《局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020版）》［21］规范诊治流程，对于不适宜手术治疗的病人，可采用新辅助治疗降低甲状腺癌分期，从而创造施行保护性根治性手术的条件。甲状腺癌的新辅助治疗主要包括外放疗、化疗、靶向治疗等。新辅助化疗和新辅助放疗作为一种局部治疗手段，理论上具有可缩小肿瘤的体积等作用。在晚期甲状腺癌的治疗中，靶向治疗在延长病人生存时间，改善生存质量等方面发挥重要作用，针对碘难治性DTC或常规治疗无效的甲状腺癌具有较好的临床效果。此外，肿瘤免疫治疗迅速发展，逐渐进入肿瘤治疗的临床实践中，有可能成为治疗晚期甲状腺肿瘤的一种方法。
3 术后规范化管理助力疗效提高
手术是治疗甲状腺癌最主要的手段，尽管DTC总体预后较好，但术后30%病人仍会出现复发或转移，终生规范化随访和监控尤为重要。促甲状腺激素（TSH）抑制治疗可降低复发率；根据影像学检查及甲状腺球蛋白等生化检查结果，可将DTC病人的预后明确分类；颈部超声则是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像学技术；CT等检查对于颈部转移淋巴结定位有重要作用。《分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）》［22］的发布对术后随访期提出规范化管理的具体流程和方法，提升了甲状腺癌治疗整体效果。科学合理的术后管理和随访策略，将有效提高其生活质量和延长生存时间。
4 重视特殊情况下的甲状腺癌及髓样癌诊治
近年来，甲状腺癌发病率的明显升高，一些特殊情况下的甲状腺癌病人也逐渐增多，例如：甲状腺功能亢进合并甲状腺癌、妊娠期和产后甲状腺癌等。对于特殊情况下的手术方式、手术时机选择，专家初时意见尚不一致，但随着甲状腺癌诊治体系的不断完善，特殊情况下的甲状腺癌外科治疗逐渐发生变化。2019年《妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019版）》的发布［23］，为这一特殊人群、特殊时期的TSH抑制治疗提供了相应临床处理的推荐意见。2020年《甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）》的发布［24］，为甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式以及围手术期处理等常见问题形成了规范化共识意见，建议对甲状腺功能亢进合并甲状腺癌病人的手术方式首选甲状腺近全或全切除术加同侧中央区淋巴结清扫，以此保障治疗的安全性及有效性。 MTC是起源于甲状腺滤泡旁上皮细胞（C细胞）的神经内分泌恶性肿瘤，占比3%~5%，比DTC更具侵袭性。随着《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）》［8］的发布，MTC的诊治逐渐规范化。MTC治疗主要以外科手术为主，放疗和化疗作用有限，仅作为姑息治疗手段采用，对于不合并有DTC成分的MTC，131I治疗亦无效，对于晚期及转移性MTC，选择靶向药物结合外科手术综合处理。因此，初始手术治疗在MTC的整个治疗体系中占据重要地位，通过规范化诊治能最大限度使病人获益。
5 质量控制体系的建立与完善
经过近10年的努力，我国甲状腺外科诊治水平有了可喜发展。但由于各级医疗机构手术质量参差不齐，甲状腺癌术后复发和转移仍是甲状腺癌治疗领域面临的一大挑战。10年间，甲状腺专家团队加快了甲状腺癌管理的研究步伐，将多种医疗模式应用于疾病诊治中：应用随访标记物监测和运用强大的数据管理系统以及快速的数据处理能力助力随访体系构建。为进一步完善甲状腺癌诊治、随访体系，甲状腺专家团队积极参与“推规范，走基层”活动，开展指南共识巡讲及实践中国行，并通过持续举办线上+线下学习班等方式，努力夯实薄弱环节，将规范化的甲状腺癌诊治技术推广至基层医院。 目前，国内甲状腺肿瘤专病数据库已处于逐步发展阶段，许多医院开始建立甲状腺癌专病数据库和随访系统。如2014年华中科技大学同济医学院附属协和医院、中国人民解放军总医院等九家国内顶尖三甲医院进行中国分化型甲状腺癌病人初始管理的多中心、前瞻性研究（DTCC研究）［25］，并探索建设了甲状腺肿瘤临床数据库等工作。因此，通过建立有效的多中心甲状腺癌病人登记注册制度，制定临床数据库分级质量控制制度，通过大数据分析评估甲状腺癌诊治方案，实现多中心的专病数据共享，促进质量控制体系的建立和完善。
综上所述，近10年来我国甲状腺癌诊疗理念与实践不断突破，我国甲状腺癌病人的生存率取得可喜进步，5年生存率由2003年的67.5%上升至2015年的84.3%［26］，这得益于医学科技的进步、甲状腺外科专家团队的匠心探索和努力。通过总结成绩，使得我国甲状腺癌外科治疗未来发展的目标和方向更加明确，更坚定了甲状腺医师加快医学研究实践步伐的信心。虽然发展过程中仍有许多实际问题需进一步探索解决，但坚信通过专家团队的不懈努力，一定能够加快推进甲状腺癌诊疗的规范化、科学化、智能化、有效化进程，最终使广大病人获益，为建设健康中国贡献力量。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
［1］ Zheng RS, Zhang SW, Zeng HM, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016［J］. J Nat Cancer Cent,2022,2022(1);5:38.
［2］ Kant R, Davis A, Verma V. Thyroid nodules: Advances in evaluation and management［J］. Am Fam Physician,2020,102(5):298-304.
［3］ 王冰, 张明博, 万政, 等. 动态人工智能超声辅助诊断系统对甲状腺结节诊断价值研究［J］.中国实用外科杂志,2022,42(6):680-684.
［4］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会. 超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018版)［J］.中国实用外科杂志,2018,38(3):241-244.
［5］ Jiang HJ, Hsiao PJ. Clinical application of the ultrasound-guided fine needle aspiration for thyroglobulin measurement to diagnose lymph node metastasis from differentiated thyroid carcinoma-literature review［J］. Kaohsiung J Med Sci,2020,36(4):236-243.
［6］ 广东省医学教育协会甲状腺专业委员会, 广东省基层医药学会细胞病理与分子诊断专业委员会.甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识(2020版)［J］.中华普通外科学文献(电子版),2020,14(3):161-168.
［7］ 万政, 刘梅, 郗洪庆, 等. 混合性甲状腺癌的诊治进展［J］.中华内分泌外科杂志,2020,14(4): 338 -342.
［8］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识(2020版)［J］.中国实用外科杂志,2020,40(9):1012-1020.
［9］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版)［J］.中国实用外科杂志,2017,37(9):985-991.
［10］ 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会, 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺和甲状旁腺专家委员会, 等. 甲状腺癌上纵隔淋巴结转移外科处理中国专家共识(2022版)［J］.中国实用外科杂志,2022,42(6):611-615.
［11］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)［J］.中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.
［12］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会. 甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识(2017版)［J］.中国实用外科杂志,2017,37(11):1243-1249.
［13］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识［J］.中国实用外科杂志,2015,35(7):731-736.
［14］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)［J］.中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113.
［15］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，海峡两岸医药卫生交流协会海西甲状腺微创美容外科专家委员会，等. 经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)［J］.中国实用外科杂志,2017,37(12):1369-1373.
［16］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会,等. 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)［J］.中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107.
［17］ 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,等. 无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识(2022版)［J］.中华内分泌外科杂志,2021,15(06):557-563.
［18］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36(11):1165-1170.
［19］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会,等. 机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识(2019版)［J］.中国实用外科杂志,2019,39(12):1248-1253.
［20］ 田文, 王宇, 郗洪庆, 等. 甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议［J］. 中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78.
［21］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组，中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺与甲状旁腺专家委员. 局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识(2020版)［J］.中国实用外科杂志,2020,40(4):369-376.
［22］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版)［J］.中国实用外科杂志,2020,40(9):1021-1028.
［23］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 妊娠期和产后分化型甲状腺癌促甲状腺激素抑制治疗中国专家共识（2019版）［J］.中国实用外科杂志,2020,40(3):255-259.
［24］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会. 甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）［J］.中国实用外科杂志,2020,40(11):1229-1233.
［25］ Ming J, Zhu JQ, Zhang H, et al. A multicenter, prospective study to observe the initial management of patients with differentiated thyroid cancer in China (DTCC study)［J］. BMC Endocr Disord,2021,21(1):208.
［26］ Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing Cancer Survival in China during 2003-2015: A Pooled Analysis of 17 Population-Based Cancer Registries ［J］. Lancet Glob Health,2018,6(5): e555-e567.
（2022-07-25收稿）