【老游评书】病患意义的截然不同 换位思考的经典案例
● ● ●
时至今日，医患关系已经越来越引起人们的普遍关注。究其缘由，尽管社会上莫衷一是的论点俯拾皆是，但窃以为真正涉及其实质的探究鲜见。最近读到美国哲学家图姆斯的《病患的意义：医生和病人不同观点的现象学探讨》一书，大有醍醐灌顶之感。图姆斯为著名的生命伦理学家和医学哲学家，撰写本书时她已身患多发性硬化症20余年。在多年饱受病魔折磨和临床治疗之中，她开始反思生命躯体和人类疾病的本质以及医学之目的，并以高深的现象学造诣与切身的慢病体验写就本书，从而成功地将现象学应用于研究医学，并在书中向读者介绍了多位现象学家关于医患双方不同侧面的天才见解。
本书共4章，每章由4～6节构成，从描述患者病患体验的内省开始，然后比较分析医生与病人对病患和身体的不同看法，或从医学科学和生活世界的不同角度来看待病患的不同意义，最后回归到这种意义的区分对临床实践或医学目的的影响，构成一个自洽的逻辑圆圈，这也正是作者运用现象学和存在主义哲学的生动体现。它不仅属于高品位的形而上的医学哲学，也是非常贴近医学实践的现象直观。本书不仅为扭转传统医学的观念、解决现代医学的危机和建立新的医学伦理学提供了新的思路，也有助于读者采用现象学的方法分析社会现象，更深刻地理解和改变世界。尽管本书问世已逾20载，但仍被奉为探讨医患关系的经典之作，今日读来仍不失针砭时弊之功效，值得有识之士开卷一阅。
现象理论的全面科普
逾百年前，现象学的创始人胡塞尔曾言：纯粹现象学展示了一个中立性研究的领域，在其中有着各门科学的根。回眸历史，事实证明其所言不虚，现象学在不同领域中主要是以潜移默化的方式决定着时代的精神。它能产生广泛而深入的影响，是因为现象学突破了传统方法所规定的学科之间的区别，在传统哲学鞭长莫及之处发现趣味横生的问题。尽管现象学与诸多学科之间联系广泛，但其首先是一种特殊的哲学思维态度和方法。这种方法就是将所有源于自然科学的理论悬搁，以便描述直接进入意识的东西，是一种建立在直观和本质认识基础上的中性并严谨的哲学方法。如果现象学仅停留在对文本的阐释上，必然会违背其精神和方法，其方法从本源上就是在人的各种直接体验之中进行本质的直观或解释学的分析。对于作者而言，医患关系为现象学的分析提供了所需要的具体情境。
本书中贯穿着心理现象学的分析，作者认为完全可能给特定事物以严谨精确的心理现象学描述。现代医学的危机表明，病人的主观体验常常被当成不可靠的软性数据遭到轻视，而实验室检查和影像资料之类的客观量化指标则受到偏爱。医生与病人之间对疾病有着显而易见的体验差异，这也是造成近年来医患互信的日益缺失和关系日趋紧张的重要原因之一。本书是诞生在作者饱受病患磨难之中的医学哲学著作，因此非常贴近医学实践的现象直观。作者从充满切身生活体验和生命关怀的独特视角出发，试图给出一种全新的共享意义世界的方式，对我们反思今天的医学教育、医疗实践和医患关系具有重要的启发意义。本书中所包含的现象学反思可以为建立一种基于患者病患体验之上的整体疾病模式提供基础。
鸡同鸭讲的本质探究
撰写本书的初衷，一方面是作者在现象学领域深厚的理论基础和所接受的训练，为其提供了严格的方法，即以一种普遍相关的透视观去考察患病的意义；另一方面是她患有多发性硬化症长达20多年的经历，使得她能通过病患人生的切身体验，为医患对话搭建良好沟通的桥梁。源于自己饱受疾病折磨的生活体验，作者坦言：在平时的日常生活中，身体基本上处于被遗忘的状态，当我们生病时，疾病表现为对身体的破坏，身体遂成为关注的焦点。疾病所带来的痛苦不仅与生物学躯体完整性的丧失相关联，而且也导致躯体、自我和世界之间构成的整个网络一体化关联的丧失。生病造成了病人生活空间感的缩小，可能的活动范围受到严格限制，而身体空间也呈现出受限的特性。
在多年接受治疗的过程中，图姆斯发现，自己虽然一直竭尽全力地与医生讨论病情，但是却总觉得双方讨论的不是同一个事实，存在着明显的鸡同鸭讲。与其说疾病代表医患之间共有的事实，还不如说它们是两种具有截然不同性质的现实，它对双方的重要性和特性的意义绝不相同。病人就诊是因为日常生活中的不适以及身体的种种表现处于失控之中，医学的目标主要是缓解这种不适感，恢复到以前或较好的健康状态。医生认为病人的躯体仅仅是科学研究的对象，是一个由细胞、组织和器官组成的集合体，他所关注的是人体内部的病变。医生认为只有这样才能确定病症，治愈疾病，但在临床实践中却往往适得其反，造成病人的不满。由于医患之间理解上的差异，导致他们对疾病的认识不可分享并存在根本性的分歧，因此倡导换位思考尤为重要。
病患意义的截然不同
任何成功的交流都取决于双方应在本质上共享一个相似的参照系统，然而，医患之间在本质上并不共享关于患者患病感受的相似参照系统。医患关系是一种独特的面对面关系，它基于患者对病患体验之上，站在床边和躺在床上的看法有云泥之别。贾平凹曾言：生病是另一种形式的参禅，即生病往往使人体验到一个平时体会不到的世界。作者指出，近代西方医学奠基在自然主义的态度上，医生因为职业训练和思维习惯，往往将疾病理解为躯体症状的集合，并用医学术语来命名、用客观的临床数据来解释疾病，并据此对症下药，治愈疾病。而病人总是从日常生活出发，以生活世界的态度直接体验和描述自己的疾病，而且病人的这种感觉要先验于科学观察。就诊时病人把对以往健康生活的怀念和病患可能对将来生活影响的担忧都融会到病患体验之中，从而使对病情的体验成为关注的焦点。当病人向医生客观叙述病情时，医生则关注病人身上的生理事件和生物学过程，造成双方交流上的困难。
从现象学意义上来看，正是由于医患双方以不同的态度观察和体验疾病，导致他们无法共享同一种病情，为有效地治疗病患和恢复健康设置了难以逾越的障碍。作者指出，让医生了解医患之间对疾病不同的理解和诠释，并赋予其不同的意义，并不只是一个现象学的理论问题，也不仅是对病人同情关心的伦理道德问题。医生不仅需要倾听病人的叙述或撰写病历，更需要了解疾病对病人生活世界的深刻影响，听懂病人对病患赋予的个人和文化意义，并将这种能共情的病患意义融于医疗目标、治疗方案和治疗方法的取向之中，这样才能实现生物医学向真正的人类医学的转型升级。
有效沟通的制胜良策
作者坦言：医生的参与在帮助病人恢复控制和应对病情中极为重要，为了有针对性地改善患者之间的交流困境，作者提供了3条路径，无不折射出她对个人生活世界和理性世界的现象学透视。具体建议包括：（1）移情理解，通过与病人共享生活世界，使医生通过对日常生活的反思，从一种前科学体验达到对病患的科学理解，在医生和病人之间建立一个共同的意义世界。（2）临床叙述，这种叙述不是简单的病史记录，而是病人讲述他对自己的身体、自我和世界所造成的生存困境，当医生能够倾听和共享病人的临床叙述时，有助于医生更好地理解病人。（3）治疗关系，应认真区分“治愈”与“治疗”，如果治愈被视为目标，那么疾病就是敌人，而病人的躯体就是战场，重点就是赢得战争，而无论其代价如何；而治疗则是直接面对和解决病人的生存困境，治疗包括治愈，但又不限于治愈。这种区分对于慢性病和不能治愈的疾病显得尤为重要。
在慢性病中要求治愈是危险的神话，对于医患双方均无好处。当疾病不能被治愈时，医生应该帮助病人尽量减轻痛苦和不适，恢复到最佳的状态，达到个人能力的极限。这3种方案都要求医生暂时抛开对疾病的唯科学主义的解释，更多地关注病人的生活世界。作者认为，充分理解病人的生活体验，对于医生了解作为人的病人、以科学的态度治疗病人都非常重要。掩卷遐思，作者凭借源自心理现象学的洞察力，通过探索医患之间的差异，详细解释了医患双方对病患以及躯体不同的理解方式。通过反思医学实践中医患双方如何成功传递信息的方式，提供了有关病患、缓解疼痛、制定最有效治疗措施的一种综合说明。通过运用临床叙述、移情理解以及关注病患生命世界的解释，作者尝试给出一种建立共享意义世界的方式。
编辑：孙阳鹏
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》2020年15期第22版