张文宏：大流行状态下的国际抗疫与中国应对——国际战疫动态与展望（二）
大流行状态下的
国际抗疫与中国应对
国际战疫动态与展望（二）
本周是世界抗疫开始后最为慌乱无序的一周——
3月11日世界卫生组织（WHO）官宣新型冠状病毒进入全球大流行状态后，欧洲出现了暴发的态势，成为世界疫情的中心。
美国病例数增加，美国疾控早期抗疫是否及时遭到众议院质询，特朗普的抗疫策略成为舆论的中心；
英国首相宣布放弃积极抗疫，首次抛出群体免疫策略；
德国总理宣布德国感染率最终可能会达到60%，但是德国采取了积极的备战备荒态势；
法国：没有太多的决心，夹杂在英国和德国之间，“不是太好，也不是太糟糕”（笔者与法国抗疫国家级专家沟通的原话）；
意大利：继续处于崩溃的边缘，中国和世界其他国家启动援助，履行世界共同体义务；
旅欧与旅美华裔：陷入“是暂时回国躲避瘟疫还是继续留在当地边抗疫边生活”的矛盾之中。
我们非常非常幸运，在春节期间断然通过封城和全社会一级响应动员取得初步抗疫的阶段性胜利。
一个多月过去，世界各国的抗疫过程就像奥运会长跑比赛，前面几圈看不出来，后来各地抗疫成绩慢慢拉开了差距。
No.1
各国首脑的发言有区别，
欧美抗疫背后的逻辑就是一个
美国总统特朗普
宣布因新冠疫情进入国家紧急状态
特朗普宣布国家紧急状态（图片来自白宫官网）
——要求医院激活紧急预案；
——紧急赋予卫生部更大权力，包括：
- 可免除部分医疗保健设备提供商的许可要求；
- 增加测试点；
- 扩大检测试剂覆盖面；
——已动员私营部门（公司），携手战“疫”，其中包括：
- 谷歌帮助开发用于检测和监测用的网站系统；
- 沃尔玛等坚持不关门保证民众日常需要的供应；
——民众若检测，现需要数天出结果；
——希望很快实现24小时内出结果
点评：美国这些策略除了封城和社区管控之外，其他所有措施与中国的抗疫策略是一致的，即最大程度地开放美国医疗资源。
英国首相鲍里斯
进入抗疫第二阶段——“拖延”阶段
3月12日英国公布了国内的抗疫方案。英国首相鲍里斯在新闻发布会上正式宣布英国进入抗疫第二阶段——“拖延”阶段（Delay）。在鲍里斯结束新闻发布会后发了一篇文章，直接点出英国防疫策略的本质。简单来说，英国的防疫的策略是"不严防死守，容忍疫情缓慢进展，期待大部分人在隐匿性感染后无症状或仅有轻微症状，从而在人群中获得普遍免疫，以控制疫情"，也就是通过群体免疫力（herd immunity）来防控新型冠状病毒。
意大利
成为早期防控失败的典范，当前确诊病例数突破2万，1天内新增3497例，病死率已经高达6.8%。医疗资源已经处于挤兑之中，国家宣布选择性收治患者。
德国
德国总理默克尔说，“当病毒已经到来，而国民对这种病毒尚无免疫力，也不存在注射疫苗或是特效药等选项时，如果这种情形一直延续下去，那么该人群就面临较高的感染比例——专家们预计可达到60-70%。因此这也是为什么特效药和疫苗的研发工作正如此高强度地进行着。”事实上德国是整个欧洲在医疗资源储备方面准备最为充沛的国家。目前足以应付新增的重症病例处理。
No.2
中国经验对世界的贡献
目前，从表面看只有中国的成绩最好，因为几乎完全肃清了本地病例（武汉很快也要清零）。钟南山院士团队、王辰院士和曹彬教授团队、上海的张文宏团队等，都数次和国际进行了交流，介绍了中国经验。就在2天前的中美医生对话中，笔者介绍了上海3000万人口的城市防控的一些策略，如联防联控国外是没办法学习的，但是医院的快速应对、加快对疑似病人的迅速筛查与确诊、迅速实施隔离、缩短确诊与住院时间，是降低医院和社区内暴发的关键策略。事实上美国已经加快了对各个社区医院的培训，也提升了医院诊断能力（包括试剂的供应与费用的覆盖）。德国则做得更全面。北京和上海都是国际超大型城市，中国在超大型城市方面的经验总结无非就是：限制人口流动和严防输入，医院加大医疗力量的投入，及时筛查疑似病人和避免医疗挤兑。如果医疗资源配置得当，该病的病死率可以控制在1-2%左右，这是可以被接受的病死率范围。
No.3
英国和德国：一个策略，2种说法
欧洲新冠最新战局（图片来自维基百科）
英国首相鲍里斯希望采取“群体免疫”策略，德国总理默克尔说可能会有60-70%的人群感染。这种说法事实上直接就引起了恐慌。特别是旅欧华裔的恐慌。因为如果真有这么多人感染，就可能会发生医疗资源的挤兑，那么是不是会面临极大的风险呢？
其实英国首相和德国总理表达的意思是一样的。这个疾病已经是大流行态势，我们没有办法采取中国的防控模式。中国防控模式需要动用大量的社会资源，我们做不到。而且经济一旦停摆，社会付出的代价可能会远远超过疾病本身。
事实上，德国和英国并非什么都没有做，相信现在德国和英国的做法和美国是一样的，特别是德国，采购了大量的呼吸机备用受到一致好评。这些欧洲国家一方面逐步加大医院为可能增加的重症患者数量做医疗储备。一方面希望尽可能可以延缓大流行峰值的到来。只要把一个月达到的峰值逐渐延缓到3个月到达峰值，随着夏天的到来，发病率下降，随后就可以顺利将该疾病一个月内可能发生的病例数分散到一年中的12个月内逐步处理，化整为零，依靠现在已有的医疗资源是可以应付的。
采取干预后高峰延迟、峰值降低（图片来自美国CDC）
那如何可以把该病的峰值降低呢？通过降低社会接触密度、有限的人群隔离、避免超级传播的发生，应该能够做到。但是欧美不是中国，没有一个强大的政府可以启动人群的联防联控，也没有能够像新加坡那样在一个岛国上通过800个门诊分区实施快速病人发现和隔离策略降低传播。那怎么办？很显然，通过告知民众最差的结局，也就是60-70%的人群会感染。在这个背景下，我们再宣布一系列终止大型活动的措施，就可以很好地被民众所理解。欧美国家的居住环境相对较为开阔，独门独院居多，只要民众减少聚集性大型活动，疾病高峰期实施在家办公，学生在家上网课（英国大学已经实施网络教学）的措施，可以大幅度地降低本病的传播。
在这期间，通过大幅度地增加医院的应对能力（中国所做的一切已经做出了很好的模板），可以最大程度地避免发生医疗挤兑。
那意大利为什么会出现失控呢？就是因为早期对该病的警惕性不够，短期内发生了大量的社区内传播。意大利“佛系”抗疫的失控对欧洲其他国家是一个很好的教训，相信会有助于其他国家抗疫经验的积累。
No.4
英国所谓“群体免疫”策略是否靠谱？
首先看下什么是群体免疫，群体免疫（herd immunity或community immunity）又叫做社区免疫，也就是当足够多的人对导致疾病的病原体产生免疫后，使得其他没有免疫力的个体因此受到保护而不被传染。群体免疫理论表明，当群体中有大量个体对某一传染病免疫或易感个体很少时，那些在个体之间传播的传染病的感染链便会被中断。
这种免疫力通常是由于已经接种疫苗而获得，比如天花疫苗的成果研制和接种，使人类或者全体免疫，最终消灭了这种传染病（说起来牛痘发明人琴纳就是英国人）；或者来自于人群已经普遍接触或者感染过这种病毒，比如流感。但遗憾的是，截止目前，在此次新冠病毒并没有疫苗成功来实现强大的群体免疫。
群体免疫是什么？（图片来自网络）
英国政府采取这个策略背后也是有理论的基础。首先是流行病学的理论——普遍免疫可以形成稳态。而一个现实则是，这次新冠疫情同样也存在着大部分感染患者为无症状或仅为轻症，可以在不经治疗或者对症治疗后自限性痊愈的特点；此外，英国政府在发布会上也重申新冠的死亡率是1%。因此，通过放开疫情的防控，让大量人口感染后自愈获得免疫力，然后集中医疗力量救治人群中的危重症患者，也就是说不在防“感染”上花成本，而尽在防“死亡”上花成本。在控制疫情的同时不会因为严格的管控措施牺牲社会活力和经济发展，尽量减小抗击疫情的代价，这就是英国所行策略背后的逻辑。
但是这样的一种“群体免疫“方式看似理论上可行，实际上是否真的能够成功，仍然存在着很多不确定的因素。
从中国的经验来看，中国竭尽全力保障了公民不受感染，在防控上不惜以牺牲经济为代价，在短时间内迅速降低了病毒的社区内传播，并迅速恢复社会秩序，竭力恢复社会经济的发展。但是由于中国国家强大的决心和民众的配合力，这并不是其他国家都能够抄的作业。
如果做不到像中国这样短时间内结束战斗（2个月，正好碰到春节，给社会合理停摆创造了最佳时机）。英国政府很清楚社会停摆的代价，所以提出 “群体免疫”策略至少也是一种理论。英国的策略是建立在大部分人在被病毒隐匿性感染后无症状或仅有轻微症状，从而在人群中获得普遍免疫的基础上。但这种策略对个体而言是存在风险的，部分轻症患者会在无预警的情况下，骤然进展至危重状态，且危重患者救治极其困难。实际情况下，从武汉前期经验和目前意大利、伊朗的疫情发展中，我们知道最大的风险是不加管控的疫情，一旦迅速蔓延，重症患者增多，若是医院应对不充分，有可能会导致医疗资源的挤兑。但是如果管控好，则可以顺利过渡到常态化重症管理，像德国就是成功的典范。
群体免疫的策略，实际上不仅仅是一个科学的问题，可能会涉及一些人性和伦理的问题，也可能存在巨大的隐患。在现代社会科技文明发展下，我们希望更多人能够获得更好生存的权利，而不是以个体的微弱力量去面对自然法则的“优胜劣汰”。当我们面对一个有一定比例死亡病例的传染性疾病，在可能实现科学防控的情况下，选择群体免疫这种看似公平的策略，可能存在伦理的风险。
意大利麻醉学和重症监护学会发布的“临床伦理学”建议，也提出了医疗人员应该将“更长的预期寿命”作为评估中优先考虑的因素，而不一定需要按照“先到先得”原则来处理。但这个措施只有在所有相关方都已经做出一切努力来增加可用资源（在本次疫情中为ICU资源）后才应该被执行，是在当医疗资源严重缺乏时最后的方案。所以中国是断然不会采取这种根据“更长的预期寿命”来采取医疗救治的。中国近5万医务人员奔赴武汉，其实就是不愿意接受有重症患者不能被救治的状况。
从目前各国坦然接受新冠病毒的广泛传播现实来看，新冠病毒疫情后续发展将不容乐观，英国等佛系抗击疫情国家将变成病原输出国，为医疗资源更加不发达的地区带来更大的威胁。
No.5
中国面临“二次过草地”的挑战
由于世界上大多数国家采取的是美式打法，就像在《柳叶刀》杂志发表论文的伦敦帝国理工学院的Roy M Anderson所说，主要目的是“降低发病率和死亡率峰值，使流行曲线更为平稳”。
这种管控模式，德国是模范生。采用大流感的管理模式、全民教育、降低社会活动度，通过家庭的自我防护，降低疫情传播。同时医院加紧对重症患者医疗资源的准备。目前看来，德国做的是不错的。但是欧洲其他国家，意大利、西班牙等国家是否能够做好，还存在较大的不确定性。一旦医疗资源发生挤兑，社会还会发生比较大的不确定性。
中国已经迈过至暗时刻。原本以为中国控制良好，世界也会同步控制，像新加坡、日本以及韩国等东亚国家都做的非常好。但是现在欧洲突然成为疫情的新中心，给我们带来巨大的不确定性。后续我国仍然面临较大的输入性风险。按照当前全球的抗疫情况，本场疫情在今年夏天结束基本已经不可能。如果意大利和伊朗的疫情继续向纵深演化，那么新冠的跨年度疫情风险越来越大。
中国下阶段面临的是管控输入性的巨大风险。上海目前面临最大的挑战是境外输入航班多，上海专家团队称我们不得不严阵以待，迎接“二次过草地”的挑战。
当前中国卫健委已经紧急通知加强全国各地感染科的建设，包括发热门诊、隔离观察病房、临床微生物检测等都已经紧锣密鼓地在安排中。依靠中国强大的公立医院网络，和中国疾控对已知传染性疾病的快速直报体系，中国“二次过草地”一定能够成功，只不过可能短期内不会结束战役。全国人民必须有“抓抗疫，促生产”的思想准备，直至取得最后的胜利。
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文字：张文宏，阮巧玲
编辑：李杨
审核：张文宏，王新宇
注：文中所有图片均来自网络。
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