「乘风破“案”」—华山感染疑难病例系列第㉙辑 |撸猫警告
本期导读
撸猫一时爽，一直撸猫一直爽？享受撸猫乐趣的李先生却饱受脓肿的折磨？
25岁的李先生是一家小吃店的老板，尤爱养猫。家里养了多只猫咪不说，颇有爱心的他，小吃店里经常有流浪猫光顾。他酷爱逗猫，摸摸、挠挠、抱抱猫咪，是他平时最大的乐趣。2019年9月初，他被不锈钢餐具刺伤左手背部，当时他还特地去注射了破伤风疫苗。尽管自己手上有伤，却并没阻止他与猫咪们的亲密接触。
9月30日，李先生开始出现不明原因的反复发热，体温最高39.8℃。发热多于凌晨发生，上午可退热，发热病程中伴乏力，其他无明显不舒服。
于当地医院就诊，使用退烧药物和抗生素治疗后虽不再发热，但5天后出现左上臂及腋前红肿伴疼痛，并逐渐加重。
当地医院予以脓肿穿刺。左上臂穿刺见脓液，切开引流出脓性液体约100ml，伴腥臭味。后患者回县医院继续头孢地尼联合左氧氟沙星抗感染治疗，症状依然无明显缓解。
2019年10月30日，饱受折磨的李先生来到我院感染科门诊就诊，并收入了北院感染科病房。
入院后，时任主治高岩医生对李先生的病史做了一番详尽的追问：家住农村还是城市？有没有去哪里旅游？有没有被蚊虫叮咬？家里有没有养鸡、养鸭、养狗、养猫？说到养猫，高医生话音刚落，李先生回答道：曾养猫2年，家猫数只，小店里逗过流浪猫数只，当时手受伤后也并未收手逗猫。
听到此，高医生心里似乎有些眉目和方向。李先生主要的问题就是皮肤的脓肿，拿到病原的证据是第一要务。在对李先生做了全面的体格检查后，高医生联系了B超室，尽早为李先生做脓肿引流和病原学检查。
入院体格检查
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体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸频率18次/分，血压 120/70mmHg。
左上臂可见直径约1.0cm空腔，左腋前可见一约15×8cm大小肿块，皮温高，质地硬，部分有波动感，表面无破损。
全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。
余无殊。
实验室及影像学检查
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血常规：白细胞:7.88×10^9/L, 血红蛋白：116g/L↓, 中性粒细胞%：67.2%, 淋巴细胞%：19.2%↓, 血小板：253×10^9/L；
C反应蛋白：33.5mg/L↑，血沉：80mm/h↑。
生化：谷丙转氨酶：14U/L↓, 谷草转氨酶：19U/L↓, 总胆红素：10.6μmol/L, 碱性磷酸酶：66U/L, γ-谷氨酰转肽酶：32U/L, 白蛋白：37.7g/L↓, 血肌酐：79μmol/L↓；
自身免疫抗体未见异常；免疫球蛋白均在正常范围内；
胸部CT平扫：左侧腋下、胸壁肿胀，见片状略低密度影，边界不清。诊断结论：两肺纹理增多，请结合临床，随访。左侧腋下、胸壁肿胀伴渗出性改变，建议结合增强检查。
软组织超声：左侧腋窝皮下见混合性回声区，范围约122×76×22mm，形态不规则，界欠清，其内见46×14mm弱回声区，CDFI：周边见血流信号。诊断结论：左侧腋窝皮下混合性病灶：脓肿可能。
问题一：
患者腋下脓肿的可能诊断是什么？
#1
■ 入院后给予换药创口引流
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#2
■入院第二日，行超声引导下左侧腋窝皮下脓肿穿刺术，抽出脓液7ml，送检TB Gene xpert，基因二代测序，细菌/真菌培养+药敏（培养瓶），抗酸杆菌涂片+结核培养。
接下来就是等待病原的结果，高医生对这一番结果的回报很有信心。蒋卫民主任来到病房查房，大家一起讨论，都不约而同提到一个词：猫抓病。
什么是猫抓病？年轻的住院医一下子来了兴趣。
猫抓病是由汉氏巴尔通体（Bartonella）经猫抓、咬后侵入人体而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征，病程多呈自限性。
巴尔通体是一群革兰阴性、营养条件要求较高的细胞内寄生的需氧杆菌。致病性巴尔通体可引起人类猫抓病、卡瑞恩病、Oroya热、战壕热、心内膜炎、菌血症、秘鲁疣和HIV感染者的杆菌性血管瘤、紫癜性肝病等疾病。
在免疫正常人群，以肉芽肿和化脓性病变为主，免疫力低下人群中，则以血管增殖性病变为主。临床表现多样，其中人类猫抓病可有多种临床表现，如原发皮损（局部的一个至数个红斑性丘疹，可转为水疱或脓疱），局部淋巴结肿大，发热、恶心呕吐、疲乏等全身症状、此外，还可以累及神经系统、结膜等。
被猫抓、咬后2~3周出现局部淋巴结肿大，特别伴有原发皮损可拟诊该病。人类猫抓病需要与各种病因如EB病毒感染、分枝杆菌属感染、葡萄球菌属感染、布鲁菌病等相鉴别。
说到此，大家觉得李先生是猫抓病的可能性不小。但一切都要靠证据说话。
入院时的检查结果随后也一一回报，解开了大家的疑虑：
■脓液细菌/真菌培养+药敏（培养瓶）：阴性，抗酸杆菌涂片：阴性。
脓液TB Gene Xpert结果回报阴性，血T-SPOT.TB阴性（A孔0，B孔0）。
基因二代测序结果回报：汉氏巴尔通体（检出序列数：2）。
#3
■虽然二代测序结果只找见了2条汉氏巴尔通体序列，但正常情况人体并无该序列，所以是具有临床意义的，也和李先生的病史及病程相符。
■至此明确诊断：皮肤软组织感染，汉氏巴尔通体感染。俗称“猫抓病”。
问题二：
确诊后应当如何治疗？
■11月4日，予多西环素0.1g q12h联合利福平0.45g qd治疗，同时积极创口换药。
■11月28日，复查B超左侧腋窝皮下:范围约60×55×23mm，内见13×7mm弱回声区；左上臂切开引流处皮下范围约21×13mm。
CRP和血沉恢复正常。
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问题三：
该患者已静脉用多西环素+利福平满5周，
脓肿大部分已吸收，总疗程需要多久？
■本例患者静脉治疗5周后症状明显好转，左上臂创口基本痊愈，但腋前脓肿仍有部分未吸收。
■综合患者病情，给予患者口服序贯治疗，多西环素0.1口服bid 联合利福平0.45口服qd治疗，并密切随访患者病灶变化情况，总疗程3个月，患者脓肿全部吸收，上臂创口愈合好，无皮下硬结，无发热，血常规，血沉、CRP等恢复正常，治疗结束，后期随访患者一般情况好，未出现新发病灶。
■ 至此，李先生带伤撸猫所获的“猫抓病”终于痊愈，只是他对流浪猫也更多了几份敬畏，不敢再轻易去撩拨了。
回顾点评
对于有猫抓伤病史的皮肤软组织感染，不能忽略巴尔通体感染的可能。脓液基因二代测序是明确病原体的有效手段之一。
通过合理药物治疗联合脓液引流和伤口换药，可有效改善病灶情况。
｜背景知识介绍｜
巴尔通体病
巴尔通体感染一般预后良好，除非并发炎症脑病者，很少致死，病死率<1%，淋巴结肿大>5cm时，肿大常可持续1~2年。
该病多为自限性，一般2~4个月内可自愈，治疗以对症疗法为主。巴尔通体感染所致不同疾病的治疗疗程有所差异。猫抓病一般不需要抗菌药物，如有广泛淋巴结肿大，可予阿奇霉素500mg顿服，然后250mg/d×4天。如果患者不能耐受阿奇霉素，建议使用多西环素、克拉霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑或环丙沙星治疗7-10日。若感染较为严重，建议采用含利福平的联合治疗方案。若患者出现巴尔通体感染后的视网膜炎、杆菌性血管瘤病、紫癜样肝病等疾病时，疗程均有延长。在HIV、免疫缺陷或复发患者中，需要延长疗程。在一例11岁免疫缺陷患者确诊为巴尔通体感染的骨髓炎和椎体脓肿的病例报道中，患者接受庆大霉素联合多西环素静脉治疗，后序贯以多西环素联合利福平口服治疗，总疗程长达3个月。
｜撸猫小贴士｜
1、要特别注意宠物卫生。不要和宠物过分亲密接触，尤其在春季等动物发情季节，要特别注意与流浪动物保持距离。当皮肤又破损时，避免与宠物亲密接触。
2、需避免被动物咬、抓伤，尤其在春季动物发情时，尽量少刺激动物，以免造成不必要的伤害，万一不幸被咬、抓伤后，可局部涂抹碘酒及酒精，并及时上医院注射狂犬疫苗。如后续有其他不适，尽早至医院就诊。
3、老人、小孩等免疫力低下的人群尽量减少与宠物或流浪动物接触。
参考文献：
1. 金嘉琳，张文宏，张永信.巴尔通体感染.见：林果为，王吉耀，葛均波.实用内科学.15版[M]，2017：430-432.
2. Loannis, Kopsidas, Rodanthi, et al. An 11 Year Old Male with Vertebral Osteomyelitis and a Paraspinal Abscess.[J]. Pediatric Infectious Disease Journal, 20
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2020》
病例原作者｜喻一奇 高岩 蒋卫民
病例编写| 秦祥玉 李发红
图文编辑｜秦祥玉
审核｜高岩