【技术中心】当心脏起搏器遇到电刀

心脏起搏器现在广泛应用于严重心律失常患者，尤其是缓慢型心律失常患者，拯救了无数的生命。作为一种植入式的电子设备（CIED），尽管已经具备良好的抗干扰能力，但是仍然不少医生心怀顾虑：是否可以在植入有心脏起搏器的患者中使用电刀呢？

高频电刀自1920年应用于临床至今，已有80多年的历史，其安全、高效的特性也为无数的患者带来了益处。电刀分为单级和双极两种，单极电刀的电流环路为电刀头到体表贴片或者感应床，环路经过人体，功率大，多用于切割；双极电刀的电流环路就在两个笔状头之间，功率小，环路不经过人体，通常用于电凝。

起搏器也存在电流环路。一种以起搏电极的头端（tip）作为阴极，以起搏器表面作为阳极，称为单级（起搏/感知），起搏环路经过体表；另一种以起搏电极的头端作为阴极，而在头端后部的一个环（ring）作为阳极，环路不经过体表。

从上述两个原理中可以看出，当两个环路出现交互时，可能产生相互作用，相互干扰。电刀干扰下，起搏器可能会产生如下反应：
•因为误感知或者环路干扰，使起搏信号受到抑制。在起搏依赖的患者，可能导致生命危险；
•发生非同步化起搏；
•复位到备份模式；
•通过起搏器环路，灼伤环路上的机体组织，最重者可能灼伤心肌，这种情况极少发生；
•如果是ICD，体表电刀刺激信号可能诱发以外放电，或者室颤无法感知不放电；

因此，当起搏器遇到电刀，的确需要医生注意。美国心律协会（HRS）曾经就心脏电子植入设备（包括ICD、起搏器以及长期监护记录仪）的围手术期注意事项专门发布过一项建议（2011 HRS/ASA Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers, and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management），其中谈到了有关电刀的内容。结合其中的建议以及临床实践，我们建议：

1、心脏起搏器植入的患者，如果外科手术考虑使用电刀，需要有此前12个月之内的起搏程控资料，其中包括起搏器种类、起搏模式与电极设置，植入起搏器的原发疾病，程控改变参数等；ICD植入患者，需要有此前6个月的起搏程控资料，如果其中发生过放电，需要有相关记录，说明放电治疗的原因以及治疗情况；

2、术前Holter结果，明确是否为起搏依赖的患者；

3、如果是非起搏器依赖的患者，手术部位在脐以下，不需要进行特别的起搏程控；

4、术中注意监护心率、心律变化；

5、 如果手术部位在脐以上，建议对起搏器进行程控：

1. 将起搏电极程控为双极感知/起搏；

2. 起搏模式程控为固定频率(DOO/VOO)模式，术后再调整回原起搏模式；

3. ICD植入的患者，术前关闭心律失常的感知功能，以免触发不适当的治疗，术后调整回原起搏模式；

6、 电刀使用的注意事项：

1. 电刀的体表电极尽量远离起搏器，确保电流通路不经过或靠近起搏器；

2. 尽量不要在起搏器375px范围内使用电刀，避免对起搏环路造成干扰；术中如果会涉及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌；

3. 尽可能缩短电刀时间；

4. 尽量选用双极电凝；每次时间<1s，间隔>10s。禁止电凝头在未接触病人组织前就启动；

（本文来源：上海华山医院心内科继续医学教育平台 作者：李剑）

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