和大米一起，跟香港著名语言治疗师李月裳了解这十个关键问题
在认识李月裳之前，有很多的香港的治疗师，包括曾经为小米做过口腔肌肉治疗的王春燕老师都曾经向我推荐过她。所以去年我曾亲自跑去和她交流，和她结识，甚至想去成为她的硕士生。
这次时隔一年再见，令人开心的是，李月裳教授的两位内地助手，包括李月裳教授，都是《大米和小米》的忠实粉丝，他们都愿意为《大米和小米》的读者们服务。
李月裳不仅是优秀的语言治疗师，还是社交思考导师，她未来还会和我们展开一系列的合作，敬请期待。
跟李月裳教授了解这十个语言治疗的关键问题
文｜大米
李月裳
香港中文大学医学院言语治疗科主管
香港中文大学人类传意科学研究所助理所长
香港中文大学深圳研究院语言及沟通障碍研究技术中心副主任
香港言语治疗师协会会员
认可Social Thinking®（社交思考）导师
［ 焦点一 ］
语言治疗仅包括口肌治疗吗？
◢大米：很多孩子父母会认为孩子不肯说话或者口齿不清，是因为舌头有问题或者是肌肉有问题，所以很多训练机构里，所谓言语治疗其实就是口腔肌肉治疗。
►李月裳：我觉得应该先从这个孩子的整体发展去看，好多家长觉得自己的孩子不能说话是因为孩子的口肌有问题。
其实语言是由好多条件支配的，比如说你的思维如何，你的发展是不是到了应有的阶段。所以“能”说“不能”说也只是其中一点，而最终孩子不能说话，不一定就是他的口肌问题带来的影响。
言语治疗的范围太广了，如果要孩子学会讲话，必须先从让孩子学会沟通开始，例如：他有没有沟通的意愿与你交往、给你回应、向你炫耀等等，这些沟通功能是否具备？有了沟通以后再看他是不是有一个系统，这个系统就是我们说的语言。
他可以说得不清楚，但要有这些符号在脑子里，最后才用口语的形式表达出来，而口语能力才关系到孩子说的准还是不准，有些问题是发展性的，比如孩子的“I”音还很难发清楚，但也不一定是孩子有口肌问题，可能是孩子的发展还没有到位。
［ 焦点二 ］
有些自闭症孩子发声奇怪，原因是什么？
◢大米： 据我观察，我有跟踪很多自闭症大孩子，会发现他们在有一定的语言和沟通能力之后，但是他们发出的腔调是怪的，还有发声非常困难，是从喉腔里发出来，我想知道伴随发声障碍的孩子在自闭症孩子群中出现的原因是什么？
►李月裳：腔调怪是他们语调或者嗓音的大小管理不好，有一些初步的研究发现有自闭症和没有自闭症的人，他们大脑处理声音讯号的区域不一样，可是当中的原因还没有很清楚的定论。
◢大米：还有发不出声来。
►李月裳：那是另外一种情况——如果发不出声，很多孩子的声带检查却是没有问题的。那就是他们怎样通过口语去表达的问题，是他们运用口语有些困难。有些气流配合做的不好的话，配合上的困难往往比孩子本身机能上的障碍要大。也就是他们呼吸没问题、声带没问题，但你要他把呼吸和声带发声相互配合，去发一声“啊”出来的时候，可能他们就不行了。
◢大米： 那这些是否可以通过我们语言治疗或者口肌治疗获得改善呢？或者他们接受系统口肌治疗的必要性是有多大？
►李月裳：有这个可能可以改善，但是我要强调的是，你的重点是在哪一个面？因为我们做言语治疗，治疗时间每次可能只有一个小时。，如果你一个小时全用来做口肌治疗，去训练他的口腔机能，最后他能发出这个“啊”。
可是这个“啊”没意义的，你可以用这个发音来干什么？所以我觉得还是回到这个孩子的需要方面，如果我把这一个小时不是用在训练他的口肌，我可以训练他怎么去关注人，怎么去与人互动。他有需求会去拉你，我觉得这样会更有意义。
［ 焦点三 ］
孩子多久接受一次语言治疗比较合适？
◢大米：一个小孩子接受语言治疗师的培训训练的理想频率是多少？
►李月裳：一般来说我觉得一个星期一次就可以了——如果家长能配合的情况下，所以家长的角色很重要。
国内很多治疗师他们习惯训练时都不给家长看见的，而我觉得事实是你必须要家长跟着学习，这样回家以后，家长能知道孩子需要做什么，练习的重点是什么，然后一个星期甚至两个星期见一次治疗师就足够了。
但是如果没有家长的跟进和配合，即使每天做治疗都是不够的。
［ 焦点四］
如何分配“读、写、听、说”的学习顺序？
◢大米：也就是说，其实语言治疗更重要的作用是做一个方法的示范和一个教案的制定，然后让家长在日常去执行。
►李月裳：对，语言治疗另一个重要的作用就是找重点，找准不同的孩子需要从哪里去着手训练。
◢大米：比如说一些高功能的大孩子，他的智力还OK，所以能够在普校里上学，但是除了亚斯伯格症以外，孤独症孩子都是语言能力大大落后与他们的年龄发展的。
曾有一个家长问我说，他孩子以3岁口语能力，混在一个小学二年级里，我们怎么去强调他的语言练习的顺序呢？
比如说读写、听说，这几个能力的学习，我们应该怎么去分配他的学习先后和时间比例。
►李月裳：如果这个孩子现在只有三岁的口语能力，把他放在一个要求孩子要具备8岁语言能力的班级里面，其实这个孩子会觉得非常困难，家长也会非常困难。因为孩子无论怎样追都不可能迅速追到8岁孩子的能力。
听、说、读、写的能力相比较的话，我觉得听和说的能力是重要的。
因为听、说的能力可以直接用来与别人沟通。
当然每个孩子情况不一样，例如一些有自闭症的孩子，他们写的能力可能比说的能力强。那就是说他的视觉学习比较强，我们可以利用这个强项去帮助他们发展说的能力。
所以还要根据每个孩子的强项去制定。
［ 焦点五 ］
语言治疗需要结合桌面训练吗？如何做？
◢大米：因为语言治疗很讲究在生活情景中去训练，但是又有一部分自闭症孩子在“听”上面是选择性的，比如听而不闻，有可能会造成生活中，虽然情景在发生，但是他注意力不够去发现，那么这些孩子就可能在密闭环境下的桌面训练中更有效。
我们怎么去权衡这二者之间的比例和关系，我们是否需要一定强度的桌面训练，如果是桌面训练，我们又以什么内容为主呢？
►李月裳：我觉得是根据孩子的情况，需要循序渐进的。桌面学习有时可以帮助孩子建立一个 “ 听 ” 和 “ 看 “ 的基础。
◢大米：就是灌输性的学习。
►李月裳：这其实是一个过程。就是桌面学习阶段以后，我们最终的目标还是要他回到家里或者学校时可以应用所学的技能去处理问题。
桌面学习是在特定的环境和情况下，让孩子觉得非常安全，能够学习。学习以后再慢慢将孩子从桌面带出去，从转变这间教室和教的人，慢慢一步一步把孩子带到其他方面去。
所以，我还是强调，家长必须清楚孩子在课堂要学习什么，才能更有效的在生活情景中去训练。
◢大米：你赞同那种结构化的语言练习吗？
►李月裳：孩子有需要时，我是赞同的。
［ 焦点六 ］
结构化语言训练适合哪一类的孩子？
◢大米：我说一下我的感觉，我看过台湾的语言治疗师的操作，也看过香港治疗师的操作，我也看过王春燕老师，她一些桌面的教学我看到过，我会感觉香港的语言治疗是比较侧重于像我说系统化和结构化，台湾就相对于来说比较生活化的，你觉得结构化语言训练的特点或者相比较生活情景化，它的的优点是什么？就是我们去具体练习一个句型或者某一个句子的必要性在哪里？
►李月裳：我个人觉得最重要就是配合这个孩子的需要，因为有一些孩子他们的学习方式是很刻板的。
当然我们最终的目标就是带他们到可以灵活转变的状态中去学习，可是，对于这些容易刻板的孩子，我们不通过相对结构化的教学，他们是没有可能直接掌握技能然后灵活转变的。
在这种情况下，面对这种类型的孩子，我们可以认为结构化的教育对他们来说是有用的，但这种教育仍然是一个过程。
相反，若有一些孩子，他们基本上不需要结构化的资料去帮助他们学习，我们就可以直接把教学变的生活化，让孩子可以快一些适应到环境中去。
所以，无论是老师，还是妈妈，都要非常明确的知道孩子是哪一种类型，我们可以怎样帮助他们让他们发展的最好。
［ 焦点七 ］
完整的语言治疗体系是什么样的？
◢大米：然后在生活中再把这些能力去泛化，对吗？如果一个自闭症孩子的语言训练，你基本上会遵循什么样一个进阶式的程序去做？如果一个小龄的自闭症孩子跟随着他的成长，一个完整的语言治疗的体系一般是什么样子的？
►李月裳：这样说，如果有一个家长带着一个小龄的自闭症的孩子来见我，我会先做一个全面的评估，看孩子整体的沟通能力，其中包括评估他的情绪控制是怎样的，他会不会有很多行为上的问题，他的情绪在什么情况下是好的，什么情况下不好。
另外再看他的沟通能力，例如他有没有沟通意愿，对环境的觉察性是不是够好，然后我才看他的语言能力。
所以语言能力的整体发展对孩子来说很重要。
有的人把言语治疗的作用都框在孩子能不能说话、能不能说语言上，而我觉得自闭症孩子还是要看他的沟通、情绪和语言这三个方面配合才可以做好。
［ 焦点八 ］
孩子光会说就可以了吗？
◢大米：语言训练容易走偏的一个方面，特别对自闭症的孩子来讲，很多家长以他孩子能说什么样的话，或者是最高点是什么来衡量这个孩子的语言能力，但是实际上，我觉得他们最大的问题其实是语意语用有问题，有的孩子可能没有办法达到那么复杂的发展能力标准，但是他语意和语用是恰当的，我会觉得很多家长是不具备判断孩子的这个能力标准的能力的。
►李月裳：你已经说的很好了。
◢大米：能说还要恰当地说。
►李月裳：对，“说”只是其中一个途径，我们的重点仍然是孩子能不能恰当去表达。这可能是一个手势和眼神，也许他说得不是很好，但是表达的很恰当。所以你刚才说的语意语用是最重要的。
家长通常都是以孩子能说多少个字为主，但我给家长的一些意见就是，我们要看孩子在什么环境下能用这个字。可能他会说“ba”,但他是否是见到爸爸才说”ba“，或者看见什么都说“ba”，意义不一样。
◢大米：我们刚才讲到就是说一个语言的能力，另外一个就是能否恰当使用语言是我们的重点，我可不可以这样理解，一个好的语言治疗师，他并非只是教会孩子使用我们说声音、嗓音词汇等这些语言，特别是对于自闭症孩子来说，我们是不是应该更重视非语言沟通的部分，这也是不是同样属于一个言语治疗师教他范围？
►李月裳：太对了！真的确实就是这样。
◢大米：我可以当你的学生了吗？
►李月裳：（大笑）可以，你真的说得非常好，我过去几年在国内教书都是花好多好多时间去告诉学生，沟通是最重要。非语言的部分国内学的太少，其实手势表情和身体方向都要好好学。
［ 焦点九 ］
如何让“话痨”孩子学会适时闭嘴？
◢大米：还有很多自闭症孩子，特别是高功能的孩子，他们的毛病不是说得太少，而是说得太多，我怎么能够让他学会适当的时候闭嘴？
►李月裳：高功能的孩子有一个缺失，他们不能够从他人的角度去看别人有没有兴趣听你说话。你要先让孩子去观察别人有没有这个兴趣去听他说话。所以我们可以通过一些练习，比如说孩子要开始说话前，他要观察对方身体有没有挨近你，对方的眼光有没有看你。
我们要教孩子去观察一些非常细微的动作，孩子要知道其实这个人是有兴趣还是没有兴趣听。当然有一些自闭症谱系障碍的孩子，他们不管你听不听还是会说，这是另外一种情况。
多以好多时候，我们也会先从孩子为什么要说，到需要在意他人，以及在意孩子自己，这些方面都要提供训练方法。
◢大米：很多孩子妈妈他们就会急于教会孩子说某些话，但是像刚才你说的这一层，其实是很多小龄孩子妈妈根本没有去想过、去处理的问题，结果造成的结果很多孩子最后就变成我们说的那个样子。
►李月裳：有些妈妈因为缺乏这样的意识，所以会被孩子越带越远。比如，我们问孩子一个问题：“你吃不吃东西？”，然后孩子说：“吃”。之后孩子会一股脑说很多其他的话，有时候妈妈反而会觉得高兴，因为孩子说很多话，但是这样会把孩子拉到一个跟这个话题没有关系的内容里。
因此，从小年龄的孩子开始我们会告诉家长，要学会平衡，如果孩子会说很多我们觉得无聊的东西，我们可以给孩子一个反馈，提示孩子“我们刚才在说什么？”把孩子拉回正常的话题里。
让孩子建立一个习惯，就是我们不能再任何时间都只说自己喜欢的东西，我们需要专注于双方现在说的话题。
［ 焦点十 ］
孩子发起了不恰当的沟通，该不该回应？
◢大米：我有一个困惑就在这里，我们在讲训练的时候，比如说训练这个孩子对人的反应，我们经常你对孩子发起的每一个发起沟通都有回应，可是如果他发出的是不恰当的沟通，或者我正在忙别的事情，在这个时候我们不应该鼓励他对我发起的这个沟通？当我的教学的目标和我在执行训练时的实际情况发生了冲突，该怎么办？
►李月裳：我觉得没有冲突，其实回应还是要有的。比如孩子说一些不恰当的东西，我们可以做出一个不愿意让孩子继续说下去的回应。孩子要学会懂得我们所给出的这个回应代表的是什么。
◢大米：就是说，我们需要大人可能一开始就有这个意识——教给他恰当的沟通而不是所有的沟通方式。这是真正对于小龄父母比较高的要求，而且我觉得是非常重要的一个问题。
►李月裳：如果你的孩子能力是比较高的，那么也可以从小就对他有一些训练，给他多一些思考的训练。比如我们给孩子看一本图书，一般来说我们是一页一页去看的，可是对于高功能的孩子，我就会问他们：“你看这个人，你猜他接下来会发生什么事？”我们可以让孩子去想，会有什么可能性。
比如我们讨论这个狮子可能会跑出去，可能会吃掉这只老鼠，然后可能会睡觉了。这里的每一个可能性我们都会与孩子去探讨一下，为什么我们会这样想，这样推测。
然后再翻回图书去验证一下，原来接下来发生了这样的事，又是为什么会这样发生。这些都是从小就开始给孩子灌输的思考能力，而不是直接告诉他们答案。
◢大米：就是给一些动脑和开放式的问题让他去思考。
►李月裳：对。
◢大米：我已经得到很多东西，谢谢！
附上：李月裳教授对剪“黐脷筋”和影响孩子是否说话的思考。（主要适用于正常儿童）
黐脷筋到底该不该剪？
儿子刚满一岁，很少见他伸舌头，也发现他的舌头无法越过牙齿，这是“黐脷筋”吗？外婆建议要尽快“剪黐脷筋”，免得他日后口齿不清。
究竟如何衡量要不要剪？
剪黐脷筋又是怎样的？
最迟几岁要决定？
“黐脷筋”的学名是“舌系带缩短症”，意思是指舌底下一片连接舌头和口腔底部的薄膜，因为生得过短，影响舌头的活动能力。
一般来说，舌尖过不了门牙，便是薄膜过短的结果。较严重的“黐脷筋”个案，因薄膜太短，孩子吐舌时拉扯令舌头中间出现凹位，可清楚看到没有舌尖，或舌尖出现一个倒转的心形。
个案中的小朋友，只有一岁，还未长出门牙，难以衡量他的薄膜是否太短。至于是否要剪黐脷筋，则视乎小朋友进食和说话是否受影响。
家长如何能及时发现这类问题？
注意吸啜发音情况
舌头的主要功能，是帮助吸啜、运送固体食物及发音。若家长留意到孩子出现以下情况，便需找儿科专科医生进行专业评估，决定如何帮助孩子解决“黐脷筋”的问题﹕
一、孩子吸啜出问题，或吃不了硬的食物，或边吃东西，食物边流出来，导致营养不足、磅数下降。
二、说话时不能张大嘴巴，导致发音不正、说话不清，尤其发不出用舌尖顶脷上门牙发出来的“牙龈音”，包括“t”、“d”、“l”、“n”等。
剪脷筋的方法视乎情况而定，有些需要到医院进行全身麻醉的手术，有些只需在诊所内进行较简单的手术。
个案中的男孩才一岁，刚开始发单音，若进食没问题，难以单凭“牙牙儿语”衡量“黐脷筋”的严重程度，相信要到两三岁才能清楚了解其受影响的程度。
黐脷筋有问题会给孩子带来哪些不良影响？
养成坏习惯 发音难改
家长要注意的是，如果小朋友因“黐脷筋”影响了他说话的能力，就最迟要在两三岁接受手术，避免小朋友长大后有“缺陷补偿”的情况，例如未能用舌尖顶脷上门牙发出“牙龈音”，孩子便咬脷舌尖来发音，以作补偿。
一旦养成习惯，当剪了脷筋，令舌头活动能力增大时，他反倒会不习惯，出现说话倒退情况，需要一段时间才能适应。而成年人习惯了有缺陷的讲话方法，纵使剪了脷筋，说话亦不会变得清楚。
“黐脷筋”并不常见，因舌头问题引起说话不清楚，临床例子亦不多。很多时，只要讲话不清楚，就被统称为“黐脷筋”。
其实，有时讲话不清楚，并非因舌头问题，可能与说话时的空气收放等问题有关。
请关注《大米和小米》
我们将送上更多李月裳的精彩专栏
- END -
四叶草QQ群－群号汇总
米糊读书会（推荐）：413811513
二胎讨论群（推荐）：141104297
四叶草幼儿园群（推荐）：453459153
四叶草2014小学群（推荐）：296330434
四叶草新家长群：296673615
四叶草深圳家长群：254888012
四叶草广州家长群：121550028
四叶草大群：148813737
四叶草讲座群：284168003