美国新冠疫情，何至于此
凭海观潮 长按关注
美国当下的疫情恐怕很多人都始料未及。
作者：沉默的风 来源：Aliice
作为一名生活在美国纽约的武汉人，曾经为武汉的疫情揪心了两个月。每天有7-8个小时盯着手机屏幕，关注着每时每刻的动态，转发微博超话里的求助信息，数不清多少次为发生在家乡的各种人间惨剧而哭泣。没想到，武汉疫情缓解没多久，我所在的纽约市，成了又一个武汉，截止今天（2020年3月31日），病例数43,119，死亡1,550人，占到纽约州总数(75,797)的一多半。纽约州的病例数又占到美国总数（186,288）的40%。截止3月31日，美国新冠死亡人数已经超过中国，总病例数更是在全球遥遥领先。这个情况，不仅是我，恐怕很多人都始料未及。
（一）不存在的马其诺
美国与中国有着密切的经贸和人员往来。我所在的纽约市更是华人聚居的核心区之一，每天都有大量的人员往返于中国各地。一月底时我曾断言，国人集中的法拉盛出现输入病例几乎是不可避免的，因此停止了一周一次的法拉盛购物就餐活动。不巧的是，美国最开始几个病例分别发生在西海岸的华盛顿州，以及中部的伊利诺伊州；而纽约初期的疑似病例都先后排除了。随着Trump宣布对中国的旅行禁令，我看着好不容易买到的一盒口罩想，这回可能是用不上了。然而，对中国的旅行禁令如同二战里的马其诺防线一般，只给人错误的安全感，并没有真正起到阻挡病毒的作用。当年德国是通过先攻下北部的比利时而绕开了马其诺防线，而新冠病毒则是通过先感染欧洲和中东，最终攻陷美国。
纽约第二例确诊病例，也是美国第一例超级传播者，是一位生活在Westchester，在纽约中城中央火车站附近工作的犹太人律师，他2月份曾经去过迈阿密和以色列，22日发病，27日入院，先后转过两家医院，直到3月3日才确诊。这位律师交游广泛。他在发病前后直接传染了家人、邻居、教友、探视者以及医护人员，总数或可达千人。但是因为没有疫区旅行史，即便出现了严重的肺炎症状，CT异常，却没有在第一时间得到检测。彼时CDC的病毒检测标准还要求必须有中国或武汉旅行史，所有这些他国输入案例以及后继的本地传播案例都得不到及时检测。等测试标准最终放宽，则为时已晚，病毒已经在美国多地出现广泛的社区性传播，战机尽失。
美国CDC要求疫区旅行史的病毒检测前置标准，与武汉早期要求确诊必须有华南海鲜市场接触史的错误如出一辙。CDC或许没有瞒报的动机，但其错误的结果是一样的严重，而且更为愚蠢、不可原谅。因为新冠病毒人传人已是天下皆知，在武汉乃至中国之外已经存在大量病例也是明摆着的事实，在此情况之下，从他国输入、甚至本地传播都有相当可能性，仍坚持疫区旅行史，而拒绝对疑似病例的检测要求，是完全说不过去的。
美国在早期犯下的错误远不止此。华盛顿州，美国最早发现本地传播的地方，通过病毒基因研究发现，其爆发的病毒种群（Cluster）乃是美国首例输入病例病毒的直系后代。虽然从理论上存在同一基因独立于首例而传播的可能，但大概率是该病例在入院治疗前后，甚至是治疗过程中发生了未知感染，直到扩散到King County的老人院，引起首批死亡才被发现。此时病毒已在当地默默传播了六周。据病毒学家Trevor Bedford推算，当时华盛顿州周边已经至少有600余例感染。一柳叶刀文章披露，美国CDC确定了与首例病人有关的372位潜在接触者，但有25人联系信息不足无法完成监视，余下347人的跟踪检测并未发现感染者。只有首例患者的丈夫被确认感染。然而，正是这未监测到的25人，或是其它漏网之鱼导致了传播扩散。这意味着，以CDC为核心的美国传染病监测体系没有起到应该起到的作用，丧失了在疫情早期发现、识别病例，隔离并防止扩散的机会。最终导致美国在第一阶段的Containment（遏制）策略完败，从而被迫过早进入被动防守的Mitigation（延缓）阶段。
（二）“早发现、早隔离、早治疗”
钟南山院士的这九个字，可谓传染病防治的金科玉律。如果人类能做到，没有防治不了的传染病。如果说，CDC在病毒检测上犯下的一系例错误，导致美国没有能够做到新冠病毒传播的“早发现”；那么，在发现散发的本土传播的早期阶段，过早放弃Containment遏制的早期病例隔离，是导致快速进入爆发阶段的重要原因。
前面提到，三月初，纽约发现了以中城律师为中心的Westchester本地传播群。到三月中旬初，我从数个消息源了解到同一个令人震惊的消息：纽约市卫生部门已经放弃主动追踪密切接触者，虽然那时确诊病例才不过数十起！
新加坡总理李显龙的一段讲话，曾被广泛误读为“佛系抗疫”的代表。他说：
“如果病毒广泛传播，试图追踪每个接触者将是徒劳的。如果我们依然将每一个疑似病例都送进医院隔离，医院就会人满为患。届时，如果新冠病毒死亡率像流感一样保持的低水平，我们应当改变做法，鼓励那些只有轻微症状的人去看医生。”
反观美国，从始至终没有一个地方公布过确诊病例的详细行踪信息。只会单独知会密切接触者，除病人本身授权之外，披露的信息极其有限。公众难以了解到自己是否有与确诊病例共处一室或乘坐相同的交通工具。我理解，隐私是首要的顾虑。但在面对一个传染力和危害性强大的病毒的时候，是否可以多让渡一些个人隐私，来更好地保护公众利益？任何一位潜在的密切接触者也有权利知道，自己是否已被置于风险之中。然而，按照美国的国情，且不论公布，调查手机信号和信用卡记录就可能需要专门的法院授权，操作起来会遇到巨大的障碍。
不幸的是，保护隐私可能也成了某些利益相关者偷懒的理由。即便在病例广布的武汉，WHO专家考察后发现，武汉最多同时有18000个流行病调查团队，对所有患者的密切接触者进行调查。纽约在只有五十多个case的情况下，就放弃密切接触者跟踪是何理由呢？如果人手的确不够，可以申请联邦和邻州支援，至不济也可以公开招募志愿团队。以现在招募医护人员支援纽约有超过7万人报名来看，当时呼吁志愿者支持，也绝不会应者寥寥。以我在纽约生活多年的体验，上上下下以各种理由推脱，不干事、少干事还大言不惭的情况比比皆是。如果每个部门都不在自己应该坚守的岗位坚持，放任压力到下一个关口，那么情况怎么可能不失控呢？工
（三）路径依赖
无论是新加坡李显龙总理，还是纽约卫生局，所描述的疫情扩展第二阶段的应对，所根据的都是经典的传染病防治理论。即第一阶段少量新发，采取Containment（遏制）策略，努力发现和隔离每一例确诊病例和密切接触者，从而杜绝病毒的进一步扩散，将病毒控制住，经过一段时间完全消灭病毒。
如果第一阶段控制不力，出现多点爆发的社区性传播，而且很多病例无法找到传染源，则被迫进入Mitigation（减缓）阶段，因为病例数过高，无法再进行详尽的流行病学调查。只能秉着发现一例，甄别一例，治疗一例的原则，将有限的医疗资源留给最需要的人群。同时在大范围内实施一定程度的Social Distancing（减少社交集聚）的措施，压低发病高峰，调配医疗资源适配以度过爆发期。
可见，中国一直就处于第一阶段，即以完全杀死和控制病毒为目的。虽然疫情中心武汉到1月底实际上已经失控，按照防疫理论可能被迫要进入Mitigation了。但中国采取封城的果断措施，从断绝市内公共交通到禁止任何居民踏出房门一步，措施不断升级；同时以全国的医疗资源支援武汉，最终付出了巨大的代价，取得了惨胜。
从中国的视角来看，美国不做强力抗疫，只求减缓是特别难以理解的。其中一个重要的原因我认为是路径依赖。
中国面对新冠，始终认为是2003年的SARS重来，因此应该也可以采取同样的策略，通过牺牲局部，彻底压制疫情，饿死病毒。而美国没有SARS的社会记忆，面对新冠，更容易联想到的是2009年的H1N1猪流感。类似地，在早期控制失败之后，迅速转入减缓策略，虽然H1N1病毒没有消灭，但美国26万人入院，1.2万人死亡的数字被摊平在12个月的长周期中，社会秩序没有受到巨大的破坏。
因此我们才能理解，为什么从一开始在美国，新冠等于“大号流感”的说法不绝于耳。其实，就在不久以前，中国也有很多人持“大号流感”观点，反对严厉的管控措施影响经济。
现在我们知道，这两种认知，似乎是“SARS 2.0”比“大号流感”更接近真实。从一开始满不在乎，到不断被严峻现实打醒，防控措施不断升级，美国这场仗打得很被动。如果说号称“无所不知”的Trump误判了新冠疫情还可以理解，那么他的智囊团，全球一流精英荟萃的专家们对新冠病毒也产生了如此巨大的错判，则是不可理解，也是不可原谅的。
配图来自网络
图一 SARS-Cov-2病毒
图二 H1N1病毒
（四）功过“美版钟南山”
2月28日的新英格兰医学杂志上发表了一篇名为《Covid19 — Navigating the Uncharted》（在新冠的未知水域航行）的综述文章。第一作者即我们熟知的，服务了6位总统的NIH主任Anthony Fauci教授。关键是，他写道：“如果我们假设无症状或低症状感染者是报告案例的数倍，那么最终死亡率可能显著低于1%。这暗示Covid-19疫情的总体临床结果最终会更接近于一个严重的季节性流感（死亡率大约0.1%），或者全球大流行感冒（类似1957、1968），而不是类似SARS或MERS，后者的死亡率分别为9-10%及36%。”
犯错的并不只Fauci一人。在3月6日美国国会的听证会上，美国约翰霍普金斯大学的Tom Inglesby主任的证词与Fauci如出一辙，他说，因为我们总是首先发现重症，所以导致死亡率在初期被高估，而后来检测到轻症越多，总体死亡率也就越趋于下行。并以韩国死亡率只有0.6%为证。但是他忽略了韩国死亡率低的具体原因：韩国新冠患者女性比例占近2/3，20-30年龄段的年轻人占比30%，患者结构是韩国死亡率显著低于其他国家的主要原因。
加入大合唱的还有美国卫生部门高官Brett Giroir，一位四星海军上将。他在新闻发布会上公开宣称根据他们的模型，新冠死亡率只有0.1%-1%。Fauci就站在他的背后，一脸笃定的表情。
有了这样的专业人士背书，同样不喜欢听坏消息的政客们正也乐得什么也不干，白白浪费了早期防治的宝贵时间。
事实已经证明，这种认知是完全错误的。首先，虽然有迹象表明存在着大量的无症状或轻症状的未登记在案（Undocumented）的感染者，但他们与确诊案例之间的比例关系到底是多少仍众说纷纭。不经过大规模血清普查，我们无法断言分母到底有多大，以此作出死亡率只有0.1-1%的推论最多也只是一种猜测，以此作为决策依据极不负责。
其次，在不同的医疗条件和救治措施下，针对不同年龄分布的人群，死亡率可能相差巨大。在普遍得到精心照顾的中国除湖北省外的死亡率可低至千分之几，而在出现医疗体系崩溃的武汉则是5%以上，叠加老年化严重的意大利伦巴第大区则超过10%。
更重要的是，单凭死亡率导出“大号流感”的逻辑就是完全错误的。即便将来通过普查证明新冠死亡率从总体上的确只有1%以下，但是如果因为传染力超强，在短时间内出现很大基数的感染，将导致大量人群在短时间内死去。如果不加任何控制，全部人口的60%-70%在短短几个月内感染，其中百分之一死亡，一个1亿人口的国家短短数月之内就会死去60-70万人，这是任何一个社会都无法承受的。
戳戳戳！！！