2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见（二）
翻译｜上海国际医学中心 夏璐
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
EUROPEAN Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management
2016克罗恩病诊治欧洲循证共识意见
第一部分 诊断和药物治疗
第二节 克罗恩病的临床表现
2.1 克罗恩病的临床表现
ECCO声明2A
克罗恩病（CD）的临床表现多样，一般包括腹痛、体重下降和慢性腹泻。有这些症状时应警惕CD的发生，尤其是年轻患者，另外乏力、纳差和发热是常见的全身症状。
慢性腹泻是CD最常见的症状，大便不成形超过六周有助于鉴别CD和感染性腹泻，CD有时也会发生一些急性症状，例如末端回肠的CD急性发作时可能被误诊为急性阑尾炎，而一些慢性非特异性症状可被误诊为肠易激综合征（IBS），儿童不明原因的贫血和生长发育迟缓应予以考虑以免延误诊断。在确诊之前约有80%的患者可能出现腹痛，60%有体重下降。虽然在临床中IBS发病率远超过CD，但如出现全身症状及大便带血、体重下降时应进一步检查。40-50%CD患者可出现便中带血和/或粘液，但较溃疡性结肠炎（UC）少见。患者也可能在消化道症状出现之前就已经有肠外表现，骨骼肌肉系统的异常是IBD最常见的肠外表现，当CD累及结肠时肠外表现更加高发，CD患者在确诊时4-10%的患者有肛周瘘管，肛瘘也有可能是诊断时的主诉。
2.2 诊断
ECCO声明2B
CD无单一的诊断金标准，诊断是基于临床表现和内镜、组织学、影像学表现和/或生化检查的综合评估，基因及血清学检测目前不推荐用于CD的常规诊断。
2.2.1 病史及体格检查
CD是临床表现多样、无论其发病年龄、发病部位及疾病行为方面均有多种类型的综合征，没有单一的方法可以诊断CD，因此Lennard-Jones等建立了宏观及显微镜下标准来确立诊断。宏观的诊断方法包括体格检查、影像学检查、内镜检查和手术的大体病理标本，显微镜下检查可从活检标本中获得，但更为完整的是手术病理标本，例如组织病理学发现了非连续、肉芽肿样的肠道炎症等表现。CD的诊断并无严格标准，应该建立在临床及内镜表现、影像学检查、组织学检查、外科手术及血清学检查的综合判断上，但目前诊断仍面临很多困难，第一年有5%患者可能诊断会由CD转换成溃疡性结肠炎（UC），病变部位位于结肠的IBD有时很难区分CD或UC，此时会被定义为未定型炎症性肠病（IBDU），而名词未定型结肠炎（indeterminate colitis）则根据术后病理定义。
ECCO声明2C
一份完整的病史应包括起病时的症状、近期旅行史、食物不耐受情况、用药史（包括抗生素及NSAIDS药物）、阑尾切除史等（EL5），还需特别注意某些危险因素如吸烟、家族史和近期的感染性胃肠炎。
ECCO声明2D
仔细询问夜间症状，以及包括口腔、皮肤、眼、关节等处的肠外表现和肛周脓肿、肛裂的发作情况。全身体检包括一般情况、脉率、血压、体温、腹部膨隆或压痛、触及的腹部包块、会阴部及口腔的检查、直肠指检，BMI测定等。
吸烟和家族史被再次确定为CD发生的危险因素，在阑尾切除术后明显高发的CD也可能是诊断偏差导致，感染性胃肠炎后发作CD危险性升高四倍，尤其是在发病后的一年，但绝对发病率仍较低。经常使用NSAIDs药物是CD发病的危险因素，但其绝对发病率也较低。
2.2.2 初步的实验室检查
ECCO声明2E
检测是否存在急性和/或慢性炎症反应、贫血、脱水、营养不良或吸收不良的指标（EL5），初步的实验室检查应包括CRP（EL2）、全血检查，其他炎症指标还包括粪钙卫蛋白（EL1）或ESR（EL5）。感染性腹泻的微生物检查中推荐艰难梭菌毒素检测（EL2），部分患者需要进行额外的粪便检查，尤其是有海外旅行史的患者。
CD患者全血细胞检查中最常见的表现是贫血和血小板增多，CRP半衰期只有19小时，其标准化检测水平与CD疾病活动度和其他炎症活动度密切相关。研究证实粪钙卫蛋白和乳铁蛋白可用于诊断急性炎症，近期一项荟萃分析发现CRP和/或钙卫蛋白的轻度升高对于鉴别IBS和IBD有高达99%的阴性预测值。粪钙卫蛋白还有助于判断患者是否需要进行内镜随访，尤其是对儿童患者。但没有任何一项炎性指标在鉴别UC及感染性肠病方面有较高的特异性，疑诊为CD以及患者病情加重时需行粪便检查以排除其他诊断的可能性或肠道重叠感染艰难梭菌。
目前应用的血清学检查可以作为辅助诊断，但即便是准确性最好的检查如ASCA或ANCA也不能作为CD的常规检查，对CD和UC的鉴别也没有临床意义，同样的情况也见于抗微生物抗体如抗OmpC和CBir1。尽管近期关于CD的遗传学研究有很大进展但目前仍无遗传学检测项目可推荐用于临床。
新的生物学标记，如粪挥发性有机代谢物可能会在将来用于临床。
2.2.3 推荐用于明确诊断的检查方法
ECCO声明2F
疑诊为CD者，行内镜检查并在末端回肠及各个结肠节段取活检以寻找组织学依据是确定诊断的一线选择（EL1），此外还需进一步检查以明确CD在小肠的病变部位及累及范围（EL5），但对无症状的成人患者是否需常规进行上消化道内镜检查还有争议。
目前约85%的结肠镜检查可到达回肠并进行活检，这样大大提高了诊断的准确性。CD的内镜下特点为片状分布的粘膜炎症，跳跃性病灶（炎症与正常粘膜间隔分布）、CD的溃疡多为纵行，并可在结肠或回肠有鹅卵石样表现，可能会出现肠段狭窄及瘘管开口，可能有直肠赦免现象，但环周及连续的炎症少见。严重的解剖学改变包括穿透肌层的深度溃疡，或有粘膜分离现象，或溃疡局限于粘膜下层但范围超过所在肠段的1/3（如右半结肠、横结肠、左半结肠），当肠道存在此类严重的活动期病灶，全结肠镜检查的应用可能因穿孔并发症较高而受到限制，在这种情况下初步的乙结肠镜检查更加安全，可待临床情况缓解后再行回结肠镜检查，回肠镜检查在末端回肠CD的诊断方面优于影像学检查如MR和CT，尤其是轻度的病变，当影像学检查无阳性发现时可在部分患者中进行胶囊内镜和小肠镜及活检，也是比较安全有效的。
2.3 病变的累及范围
2.3.1 确定CD病变范围的推荐检查方法
CD可能累及结肠镜检查范围以外的回肠，在约10%的患者可能有近端小肠的累及，此外15%的患者在确诊时已经有穿透性病灶（瘘管、蜂窝织炎或脓肿），内镜及影像学检查可在确定病灶的部位及累及范围方面互为补充以便于制定治疗方案。
ECCO声明2G
断层扫描技术（小肠CT和小肠MRI）和腹部B超可作为内镜的补充，检出病灶并对炎症、梗阻及瘘管型CD进行分级（EL1），选择检查方式时也应该考虑放射线暴露，尤其是患者需要长期随访时（EL4），由于钡剂造影检查敏感性低，目前已不作为首选。
内镜检查后另行断层扫描检查十分必要，这一问题已经在ECCO的循证声明意见中充分讨论，CT和 MRI可根据肠壁厚度及增强后表现确定病灶累及范围及炎症活动度，与肠壁的水肿及溃疡等表现结合起来可以判断疾病的严重度，CT较之于MRI更方便易行且花费时间短，但考虑到放射线暴露的问题，尤其是年轻患者必须长期定期复查，反复的CT检查可能造成肿瘤风险增加，因此条件允许也可以行MRI检查。
小肠的CT和MRI检查需要口服腔内造影剂使肠腔扩张，小肠灌注口服造影剂可以使小肠扩张度更好，然而鼻空肠管插管需要放射线暴露，也会造成患者不适，然而并没有显著提高诊断率，口服CT小肠造影剂可使回肠扩张更好，但同样小肠CT检查时是否采用插管法在检出活动性CD病灶方面也没有差异。插管法可用于某些特殊病例如口服腔内造影剂法没有发现高度怀疑的上消化道CD病灶时。
腹部B超是另一种无放射暴露且无创性的检查，患者耐受度好，使用造影增强的腹部超声和多普勒超声可以增加敏感度和特异性，一般可在回盲部、乙结肠、升结肠、降结肠获得良好的图像，近端回肠和空肠很难检查，横结肠解剖位置多变以及直肠的区域，对超声检查也是很大的挑战。CD的超声表现多样，但主要指标为肠壁厚度，其敏感性在不同研究中为75-94%,特异性为67-100%。
白细胞显像是安全无创的操作，有诊断炎症是否存在及其范围、活动度的潜在价值，但有放射暴露，其敏感性也非常有限，尤其是当患者在接受皮质激素治疗时，因此其使用价值很小。
以上影像学方法在CD诊断中应用价值的证据不断在增加，其适应症与各种方法的技术细节有关。综合各种直接或间接的证据，以上方法对CD判断的总体敏感性和特异性相似，白细胞显像可作为结肠炎性病灶的进一步检查方法。
ECCO声明2H
MRI、CT和腹部B超对于小肠梗阻（EL2）和穿透性病灶（EL1）的诊断准确率高（EL1），有助于鉴别炎症或纤维性为主的狭窄（EL5）。
2.3.2 推荐用于判断CD狭窄范围的检查方法
判断狭窄的依据是持续存在的局限性狭窄，可造成近端肠腔的扩张。
回结肠镜推荐用于判断结肠和远端回肠的梗阻，并可取得病理组织以便于组织学诊断，在结肠狭窄中有3.5%病例可并发不典型增生或癌变，当不能进行内镜检查时也可用影像学技术来排除其他的梗阻性病灶。
腹部平片可确定有无小肠梗阻，但对判断病因无效，此时需进行腹部B超、MRI和CT检查，所有这些手段都优于既往的钡剂造影检查。CT和MRI在判断小肠病灶方面的敏感性和特异性相似。比较灌肠造影和口服造影剂在小肠CT和MRI中的应用发现其检查效果相似，灌肠造影对小肠扩张度好，但在检出梗阻性病灶方面效果总体与口服法相似，灌肠造影可能更有助于发现低度梗阻的病灶。
腹部B超有助于在术前检出小肠严重狭窄导致梗阻近侧段的肠道扩张，有经验的B超医师发现此类病灶的敏感性为79%，特异性为92%。
鉴别炎性狭窄和纤维性狭窄对于治疗方案的制定非常重要，但目前的检查方法对此仍有缺陷，CT可以根据肠壁厚度、肠壁强化程度、梳状征、肿大淋巴结等判断狭窄部位的炎症活动度，以外科手术标本作为标准，已有多篇文献报道得出关于炎性狭窄和纤维性狭窄的不同结论，研究发现用增强MRI可以区别轻中度及重度的纤维化，其敏感性为0.94，特异性为0.89，造影增强的腹部超声对判断狭窄部位的活动度也有一定价值。
2.3.3 推荐用于诊断肠外并发症的检查方法
腹部超声、CT和MRI对检出穿透性的并发症有较高的准确性（例如脓肿、瘘管等），在一项系统回顾中，以外科手术作为判断瘘管诊断的标准，发现腹部超声的敏感性为74%，特异性为95%，CT分别为79%和97%，磁共振分别为76%和96%，在脓肿的诊断方面也相似，虽然临床上高度怀疑有腹腔脓肿时更多采用CT的方法来进行诊断。
2.3.4 CD患者进行上消化道检查及活检的价值
上消化道CD是否合并小肠或结肠病变并不明确，对有不典型增生、腹痛及呕吐的患者行上消化道内镜更有益处。上消化道内镜对某些特殊情况也非常重要，例如某些局灶性胃炎可能为CD病灶。
2.3.5 小肠胶囊内镜和器械辅助的小肠镜在疑诊或确诊CD患者中的应用
ECCO声明2I
小肠胶囊内镜（SBCE）对临床高度怀疑CD但回结肠镜及影像学检查（小肠造影、小肠CT或MRI）均为阴性者适用，SBCE对小肠CD的阴性预测值较高。如需组织学诊断或进行内镜治疗时可由有经验的医师进行器械辅助的小肠镜操作，治疗包括狭窄扩张、取出滞留的胶囊、内镜止血等。
小肠胶囊内镜是诊断小肠粘膜病变的敏感工具，SBCE对小肠CD的诊断率（发现异常的比例）高于其他方法如小肠造影、小肠灌注造影CT等，在Dionisio最近的一项荟萃分析中比较了SBCE和推进式小肠镜、回结肠镜、小肠CT和小肠MRI的诊断率，其增加效应对MRI为10%（无显著差异），对回结肠镜为22%，对小肠造影为32%，对小肠CT为47%，后三者P值均<0.01。 SBCE的禁忌症包括胃肠道梗阻、狭窄及吞咽障碍，活动度可用Lewis评分进行评估，最近的研究也证实了SBCE在治疗后随访中有较高的敏感性。第二代的结肠胶囊内镜也可用于评估结肠病变的活动度。
另外，SBCE检查结果正常有较高的阴性预测值，尤其在排除小肠CD方面，然而由于其特异性较低限制了在疑诊小肠CD的患者中的应用，SBCE发现的CD相关病灶需要更为精确的界定，实际上即便是正常人，也有10%可能会在小肠发现粘膜破损或糜烂，因此单纯通过SBCE在小肠发现粘膜病变不足以诊断CD。国际胶囊内镜大会（ICCE）建议疑诊为CD的患者，当临床表现典型、有肠外表现或炎性指标异常、异常的小肠影像学结果（小肠造影或CT扫描）时可行小肠胶囊内镜检查。
无梗阻表现、无小肠切除术史或已知梗阻病史的可疑CD患者发生胶囊滞留的概率是很低的，滞留率与不明原因消化道出血患者相似，研究报道确诊为CD的患者发生胶囊滞留的比例为13%，但在疑似患者中仅为1.6%，基于这一点，胶囊内镜前常规行小肠影像学检查及探路胶囊检查并非必需。
确诊为CD且怀疑小肠有累及的患者中43-60%并不需要传统内镜来进行评估，器械辅助的小肠镜（DAE）诊断率在各项研究中结果不一致，但最近的前瞻性研究提示双气囊小肠镜DBE的敏感性优于MRI，然而DAE为侵入性操作，对技术的要求较高，因此适用于对特殊病灶需要组织学诊断，或在需要内镜治疗，例如狭窄的内镜扩张、取出滞留胶囊、内镜止血时更为实用。
（本文仅做学术交流用途）
译者简介
夏璐，MD，PhD，消化内科主任医师，现任上海国际医学中心内镜中心主任，上海交通大学医学院副教授、硕导，美国霍普金斯大学、德国Mainz大学、加拿大McMaster大学访问学者(2006，2009，2011)及美国霍普金斯医院Visiting faculty(2009)。美国霍普金斯医院胃肠及肝病科客座副教授。曾任中华医学会消化内镜分会青年委员，现任中华医学会消化分会青年委员、上海医学会消化分会委员、胰腺学组副组长、上海医学会消化内镜分会超声内镜组成员、中华医学会消化分会微生态协作组、内外科对话协作组委员、北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会常委、北京医学奖励基金会消化身心疾病专家委员会常委、吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员、中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会委员、中国非公医疗协会消化专委会委员、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华全科医师杂志》、《Journal of Digestive Disease》审稿专家。
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