除了抗生素和PPI，急性胰腺炎还能怎么治？
随着生活水平提高和饮食结构改变，急性胰腺炎（AP）发病率增加。除了传统的治疗方式，也许今天要介绍的这种方式也值得一试！
讲者 | 祝荫 南昌大学第一附属医院消化科
整理 | 锅包肉
来源 | 医学界消化频道
注 | 文中所有图片均来自于祝荫老师PPT，版权归原作者所有
5月12日-14日，由中国医师协会整合医学分会、中国健康促进基金会主办，南京医科大学第二附属医院、第四军医大学西京医院和国家消化系统疾病临床医学研究中心协办的第4届中国整合肠病学学术会议暨2017中国菌群移植大会在江苏南京举办。
本次大会上，南昌大学第一附属医院消化科祝荫老师带来了《急性胰腺炎的肠道菌群失调及其重建》的精彩演讲，演讲中，祝老师详细介绍了急性胰腺炎肠道菌群为何失调又如何重建。下面，小编将祝老师的精彩演讲整理出来和大家分享~
随着生活水平提高和饮食结构改变，急性胰腺炎（AP）发病率增加。大多数AP患者病程呈自限性，20%~30%临床经过凶险，总体病死率为5%~10%，重度急性胰腺炎（SAP）发病率高达30%~50%。
临床上常将AP分为以下三类：轻度（MAP）：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症；中度（MSAP）：有短暂性器官衰竭（＜48h）或有局部全身并发症；重度（SAP）：有持续性器官衰竭（＞48h）。
调节肠道微生态与治疗急性胰腺炎到底有何关系？
肠道微生态与人体健康和疾病的关系
肠道微生态的改变与胃肠道疾病（IBD、IBS、结直肠癌）、胃肠外疾病（代谢性疾病、自身免疫性疾病、神经系统疾病）有关。
有研究显示，ICU患者急性期肠道菌群结构发生动态变化，主要表现为拟杆菌门/厚壁菌门比例失调，该变化与患者的预后有关。在AP患者发病早期，已经发生肠道微生态的变化，伴随着有益菌属的减少和条件致病菌的明显增多。
一、AP患者肠道微生态改变
研究显示，AP患者肠道菌群结构与正常人显著分离，与正常人相比，AP患者肠道军区α多样性明显降低。
门水平，AP患者：拟杆菌门下降，变形菌门、疣微菌门、梭菌门上升；
属水平：双歧杆菌、普氏菌属、拟杆菌属、Blautia下降；埃希菌属、肠球菌属、不动杆菌属、芽孢杆菌属上升。
不同病因AP患者肠道菌群的差异
门水平：酒精性AP梭菌门显著增加；
属水平：胆源性AP拟杆菌属明显减少，肠球菌属明显增加。
酒精性AP梭菌属明显增加，瘤胃求菌属明显增加。
不同病情分级AP肠道菌群的差异：与MAP相比，SAP患者双歧杆菌、乳酸杆菌和柔嫩梭菌下降，芽孢杆菌、乳球菌和寡单孢菌上升。
不同病情分级AP肠道微生物群落间相互关系：SAP患者肠道菌群结构更加复杂、肠道菌群结构紊乱程度更严重，特异性肠道菌群结构和群落关系可能在AP发生及病情进展中发挥一定作用。
二、肠道微生态失衡在AP并发感染中的作用
动物实验和临床研究显示：
动物模型中败血症小鼠肺部菌群发生显著改变，且与肠道菌群存在明显的相似性。
ARDS患者较正常人肺部菌群发生显著改变，且与血清TNF-α存在明显的正相关。
有学者由此推测，肠道内细菌的移位可能参与脓毒血症和ARDS的发生。
胰腺坏死感染的可能途径包括：
各种内源性感染即血源性感染（经腹腔、门静脉、淋巴管或血液扩散到胰腺）和肠道系统感染（经共同通道返流入胰管道胰腺组织内）及肠源性感染。
其中肠源性感染又有：
肠黏膜屏障破坏，免疫防御功能减弱，肠道内细菌移位。
肠源性革兰氏阴性菌，已鉴定为胰腺感染最常见的病原菌，表明肠道细菌易位是胰腺感染的主要途径。
那么SAP发生肠道细菌移位的病理机制又是什么呢？
肠黏膜屏障功能的破坏、通透性增加是细菌易位的重要机制：SIRS相关的缺血和活性氧（ROS）释放导致肠黏膜损伤，肠黏膜微循环障碍、肠道黏膜的完整性、绒毛结构改变；肠道动力异常，肠道蠕动减少，细菌过度生长，细菌透过肠壁迁移。
AP病程早期肠道微生态失衡是否为AP肠黏膜屏障功能障碍、肠功能障碍的使动因素？是否与AP后期并发感染有关？
研究显示有益菌具有稳定肠黏膜屏障和抗炎功能，双歧杆菌和柔嫩梭菌是目前比较公认的肠道内有益菌，这两种细菌主要功能如下：
双歧杆菌可通过稳定肠黏膜紧密连接蛋白从而保护肠黏膜屏障和降低坏死性结肠炎的发生。
柔嫩梭菌不仅可增强DSS结肠炎小鼠肠黏膜屏障功能，而且其分泌MAM蛋白具有一定的抗炎作用，血清和肠道IL-6和IFN-γ水平均明显下降。
AP后期并发感染者早期肠道菌群也发生变化：继发感染者有益菌种如双歧杆菌属和柔嫩梭菌属减少，埃希氏菌属增加。
那肠道菌群变化与炎症和肠道障碍有无相关性呢？
双歧杆菌与TNF-α、DAO呈显著负相关；
粪群菌属与IL-1β显著正相关；
肠球菌属、变形杆菌属、假单胞菌属与TNF-α显著正相关。
肠道菌群失衡可能参与AP炎症反应和肠黏膜屏障损坏。
三、重建肠道微生态，防治AP感染并发症
合理使用抗生素，保护肠道正常菌群
1.指南：预防性应用抗生素不能显著降低病死率
非胆源性AP不推荐使用；
无感染依据的MSAP和SAP不推荐预防性使用；
胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用。
2.避免预防性使用抗生素，以保护肠道正常菌群，保持生物屏障完整。
3.发生感染后，尽量取得药敏结果，避免长期超广谱抗生素使用，以延缓耐药菌，尤其是多重耐药菌的形成。
避免过度抑酸，保护肠道正常菌群
1.生理上胃酸有抑制杀灭上呼吸道来源细菌的作用。
2.胃酸缺乏时胃内细菌可明显增加，尤其老年人。
3.质子泵抑制剂（PPI）强效抑酸，长期服用可并发小肠细菌过生长（SIBO）。
近年研究表明，PPI的长期服用可通过改变肠道正常菌群而影响肠道的生物屏障，使肠源性感染风险增加。
国内外指南：微生态抑制剂在SAP中的应用
2013年IAP/APA指南：不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症（ 1b，高度共识）。
2013中国急性胰腺炎诊治指南：益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP是否应该使用益生菌治疗尚存在争议。
关于益生菌的研究，也经过了多次变迁：
2007年以前动物实验和初期临床研究均显示：益生菌或可减少感染并发症从而改善SAP病情；2008年多中心RCT结果则认为益生菌增加死亡风险。2008年的这项研究结果引起了全世界对益生菌安全问题的广发关注，甚至叫停了一些正在进行的微生态制剂相关的临床试验。
随后多位学者对2008年的多中心RCT进行评价，并提出质疑，认为实验组之所以死亡率高可能与实验组肠缺血发生率高相关，与试验设计存在较大缺陷有关。2012年回顾性分析显示益生菌既无益也无害，该团队2012年对原研究的资料再次回顾性分析，结果发现对于预测为SAP且无器官衰竭的患者给予益生菌治疗后，患者未出现有益或有害的影响。
2016年，最新的再评估文章，对之前的多中心RCT进行了重新评估，解释了为什么益生菌可能增加患者死亡率，并就未来如何防止增加死亡率增加了建议。
微生态治疗的AP的几点建议：
研究提出三点建议：
通过减少多糖的摄入，从而限制肠道自身菌群的过速增长。
大剂量益生菌的使用（10 12-10 14 CFU/day），并不添加辅料。
起病初期，尽早应用益生菌，防止肠道自身菌群的过度生长。
重建肠道微生态-粪菌移植的优点：它是一种益生菌制剂，粪菌中有益菌数量多、活性强；来源于健康人，与人体肠道内微环境更相符；粪菌更易在肠道内定植；粪菌包含细菌有益代谢产物和生物活性物质；安全性高，价格低廉，无严重不良反应。
四、病例分享
祝老师还分享了几个病例，跟大家分享下~
病例一：
病例二：
病例三:
FMT前后AP患者肠道菌群的改变：FMT后患者肠道菌群向正常供者方向靠近，可纠正之前一些细菌的失调，使其接近于正常人，但每个患者对FMT的敏感性不同。
小结
1.AP患者存在肠道微生态失衡
肠道菌群结构α多样性明显下降，有益菌如双歧杆菌，柔嫩梭菌减少而有害菌大肠埃希菌等明显增加；
早期肠道菌群失衡与AP病情轻重有一定关系；
肠道菌群失调与AP肠黏膜屏障损伤和炎症反应及感染发生可能有关。
2.注意保护AP患者肠道微生态，合理使用抗生素、PPI。
3.益生菌、FMT在AP治疗中的确切疗效有待进一步研究确定。
第4届中国整合肠病学学术会议暨2017中国菌群移植大会，汇聚了众多消化和微生物领域的著名专家，各地学者纷至沓来，学术氛围十分浓厚。《医学界》记者后续还会为您呈现更多的精彩内容，敬请关注！