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『美国精神病学教科书 第5版』第三十二章支持性心理治疗 1

吴宪心理 2024-05-28

第三十二章支持性心理治疗

支持性心理治疗广义的定义为一种广泛应用的治疗方法,其中最常见的形式是个体心理治疗。实际上,科学研究和临床观察均证实,支持性心理治疗的适应证广泛,并且可能具有与表达心理治疗相似的效果。
支持性心理治疗的概念最初源于20世纪,用来描述一种比表达性心理治疗目标更为局限的治疗方法。支持性心理治疗的目的不是改变患者的人格,而是帮助患者如何应对症状,防止严重精神疾病的复发,或帮助一个相对健康的人处理危机或暂时性问题。正如最初所定义的,支持性心理治疗由一系列基于心理动力学理解的技术组成,如表扬、建议、劝告、鼓励,用于治疗严重的患者。基于此定义,早期的文献将支持性心理治疗与被喻为“纯金”级的精神分析相比,将其贬低为“铜”级的直接暗示(Freud1919/1955)。除了精神分析的内容外,“只剩下建议”(Glover1931)。即使近些时期,Stewart(1985)还用贬低的口吻总结说,“训练有素的精神科医生在做支持性心理治疗时可能做得太深,而治疗的效果却经常比不过那些未经系统培训的医生。”
现在,支持性心理治疗可以定义为一种一对一治疗,使用直接的措施改善症状,维护、恢复或提升自尊、自我功能和应对技巧。为了实现上述目标,治疗过程可能涉及审视现实的或移情性治疗关系,并审查过去和目前的情绪反应或行为模式。自尊包括患者对效率、自信心、希望和自我关注的体验。自我或结构性功能包括与现实、思想、防御、客体关系、情感调控、综合功能等的关系。自我功能也被认知行为治疗学家称为心理功能,他们并不认为自我是精神结构的组成部分。应对技巧是与多领域中有效功能相关的行为。应当注意的是,自我功能和应对技巧并没有明确的界线。患者对事件的评估是一种自我功能;他或她对评估结果所采取的应对方法则称为应对技巧。
正规心理治疗以外的有关支持疗法的概念,仅仅是用于对关心、具体的服务、鼓励和乐观等方面的关注或表达。这种表达只是一种支持关系,而不是支持性心理治疗。支持性心理治疗是基于诊断评价,治疗师的行为是深思熟虑的,目的是实现某个特定的目标。但是,支持关系虽然不能称之为心理治疗,但可能的确是有益的。
理论
支持性心理治疗基于一些理论方法(表32-1),治疗师在治疗不同患者时必须对上述理论进行整合。
表32-1  理论方法
•心理分析,包括:自我心理学和成长、客体关系、自体心理学、人际交往和关系、依恋理论
•认知行为学
•学习理论
通常认为精神分析理论是支持性心理治疗的基础,并强调自我心理学与发展学、客体关系理论、自体心理问题、人际关系方法学和依恋理论。支持性心理治疗将重点放在现实世界存在的关系/人际交往问题和现实中的自我,而不是解决冲突、本能问题,也不关注过去。患者-治疗师的支持性关系可给患者安全感,以深入了解患者的痛苦体验和想法。治疗师作为依恋对象可为患者提供安全的基础。精神分析/心理动力学的主要成果是把精神病理学-心理治疗连续体概念化,根据患者的精神病理状况匹配适当的治疗方法(见“精神病理学-心理治疗连续体”部分)。
支持性心理治疗还采用了许多来自认知行为疗法(CBT)的观点和技术。认知行为技术是支持性心理治疗不可缺少的组成部分,可用于治疗惊恐、抑郁、恐惧、强迫症状和功能失调性思维(dysfunctional thinking)等问题。
学习理论也可以促进支持性心理治疗的技术,但不幸的是,学习理论还没有被系统地纳入大多数形式的心理治疗。许多支持性心理治疗可以概括为帮助患者了解自己的病情,并帮助患者了解如何采取更适当的行为方式。批判性反思(critical reflection)是一个重要的学习理论的概念。通过这个过程个人怀疑然后代替或再构建某个假设,并在以前认为是理所当然的思想、行动和各种推理形式的基础上形成不同的观点。支持性心理治疗和其他心理治疗方法应用重构法,尝试为患者提供不同的方法来思考如何看待世界、与其他人的关系和解决问题。
精神病理学-心理治疗连续体
人类拥有了复杂的心理结构,同时作为一个整体,根据其精神病理、适应能力、自我概念水平和其他相关能力,人类又被赋予了应对疾病-健康连续体的功能。
连续体的概念定义为是从最严重损害的个体至最健康功能完整的个体。损害包括妨碍个体能力的行为,如日常生活功能、构建人际关系、清楚和现实地思考以及以相对适当的和成熟地方式活动的行为。那些在连续体最右边的个体往往功能健全、人际关系良好,具有充实的生活,并能够相对无冲突地广泛参与各种活动。在连续体中间的是适应和行为不均衡的个体,因此他们在保持一致性功能和稳定的人际关系方面有较严重的问题。患者在连续体中的位置可随着时间而改变,这取决于许多因素。这些因素包括对环境压力、身体疾病、成长发育以及心理治疗和(或)药物治疗的反应。
个体在连续体中的位置与诊断相关。例如,重性精神障碍、广泛性发育障碍和重症边缘型人格障碍的患者通常位于精神病理连续体的左侧。智力和教育缺陷亦可能使患者位于连续体的左侧。在与这种类型的患者交流时,治疗者着重于利用患者的日常活动、药治疗以及社会康复资源。适应能力较强的患者位于右侧,包括那些C类人格障碍(回避型、依赖型、强迫型)、心境恶劣、惊恐障碍或适应性障碍的患者。连续体中间的是具有如自恋型人格障碍或非精神病性抑郁等障碍的个体。在整个连续体中均可发生药物滥用问题。虽然诊断对个体处于连续体的可能位置提供总体印象,但实际位置取决于个体的精神病理状况和适应能力。
使患者在精神病理连续体中的位置与精神治疗技术相匹配是至关重要的。个体心理治疗的概念是指包括从支持性心理治疗至表达或探索性心理治疗的谱系或连续体。从左至右,心理治疗连续体始于支持性心理治疗,经过支持-表达性心理治疗和表达-支持性心理治疗,最后结束于表达性心理治疗。支持性心理治疗使用支持的方法,包括认知行为干预措施,旨在构建心理结构、稳定性、自我意识、人际关系和自尊。表达性心理治疗用于结构相对完整的患者。表达性心理治疗探讨相关性和冲突性问题,通过分析治疗师与患者之间的关系,以及建立对先前未被认识的情感、思想和需求的自知力,寻求人格的改变。
在实践中,大多数人都不是处于精神病理连续体的两端,而是同时存在冲突和结构性问题。许多患者需要这两个方面的治疗,通常始于人际关系问题和结构构建问题,然后可能持续表达冲突问题。因此,心理治疗方法常常联合支持-表达性心理治疗(Luborsky1984)。“接近该谱系中点的方法,其界限变得模糊,很难区分。甚至最为探索性和表达性的治疗形式也包括一些支持性的成分和经验;并且心理治疗的支持形式可能包括扩展患者对自我心理过程的意识,因此包括了探索技巧的成分”(Dewald1994,P.505)。大多数患者的治疗都包括带有某些表达成分的支持性心理治疗,需加以协调的和整合。
损害最严重的患者需要给予直接干预,以期提高自我功能、日常应对和自尊。以表达为主的心理治疗不适用于这些患者。对于损害最轻的、具有良好人际关系和日常生活功能的患者,传统上一直采用表达性心理治疗。然而,最近的研究和临床报告表明,患者对支持或表达性心理治疗的疗效相似。并且仅在对另一方法有阳性适应证时才能转为采用表达性更多的治疗技巧。
适应证
由于一直缺乏资料支持如何指定患者接受某种心理治疗,以前总是认为支持性心理治疗适用于那些不适合于表达性心理治疗的患者。这些人即所谓的难治性患者,他们通常被认为不适合于表达性心理治疗,而且很难被改变。然而,Menninger心理治疗研究发现,支持性心理治疗与精神分析或表达性心理治疗的效果相同。最近的研究发现,功能较好的患者对支持性心理治疗与表达性治疗的效果相同(见本章“疗效研究”部分)。这些结果表明,支持性心理治疗可用于涉及问题范围广泛以及功能较好的患者。
过去(Winstonetal.1986)一般认为支持性心理治疗适应于位于疾病-健康连续体左侧的患者,这些患者的精神病理、慢性疾病和适应性障碍的严重程度更高。一般来说,患有严重慢性疾病的患者不能耐受表达性心理治疗(其强调探索感觉、人际交往和关系、冲突和幻想)。这些患者在自我或心理功能方面存在严重的缺陷(表32-2),包括:
•现实检验能力差和原始防御:这些人使用诸如投射和否认等适应不良的防御机制。他们很难将自我与他人区分,并可能有幻觉、错觉、思维播散和其他精神病性症状。
•客体关系/人际关系:这些个体的互利互惠能力较弱,并且无法保持稳定的关系,或无法维持亲密或信任的关系。这可能导致患者-治疗师关系产生严重问题。此外,这种个体无法进行自我观察和探索,从而限制了他们内省和建立自知力。
•情感和冲动控制障碍:这些患者很难控制攻击行为,并且易于从事破坏性行为。
•极度焦虑:分离或个性化问题可导致严重焦虑,使这些人无力探索自己的情感。
表32-2传统意义上功能损害患者的标准
•现实检验能力差
•原始和不成熟的防御机制
•客体/人际关系严重受损
•情感控制障碍
•冲动控制障碍
•极度焦虑
在疾病-健康连续体的另一端是相对健康的个体,由于严重和通常难以承受的创伤事件而出现了症状。在其他情况下,这部分人可能会被转诊至表达性治疗组,因为他们有良好的现实检验能力,具有建立工作同盟的高水平客体/人际关系,能忍受和控制情感与冲动,并具备内省力(表32-3)。
表32-3传统意义上危机患者的选择标准
•危机发生前相对健康和功能良好
•良好的现实检验能力
•高水平的客体/人际关系
•具有建立工作联盟的能力
•能够容忍和控制情感和冲动
•具有内省能力
•良好的社会支持
在危机情况下,通常采用急性期模式或阶段模式的支持性心理治疗。
例如,一个原本健康、代偿良好的人在交通事故中失去了他的妻子,并产生了抑郁,对工作和社会关系的态度消极,自尊减弱。对他进行支持性心理治疗/危机干预后可使他开始一个“正常”的悲痛过程,最终恢复他的自尊,并开始新的生活。
急性危机并不是一个诊断,而是对患者习惯性应对技巧和防御机制因突发事件遭到破坏后,引起严重焦虑和其他症状的综合征的描述(Dewald1994)。危机是指人们面对现实的或即将到来的损失时体验到的状态(见本章“危机干预”部分)。处于危机中的人们可能出现暂时性的适应障碍。支持性心理治疗可以帮助这些患者管理不安的情绪状态,在緩解病症的同时增强其应对策略。
治疗的重点是告知患者症状通常是自限性的来消除其疑虑;通过澄清和提供有关在适应过程中将要遇到的困难的信息,并提供包括改变环境在内的新的应对和解决问题的方法来缓解患者压力(Misch2000)。
支持性心理治疗的其他适应证包括躯体疾病、物质使用所致精神障碍、急性居丧反应和述情障碍(alexithymia)。在很多疾病中,支持性心理治疗是唯一被推荐的治疗措施。了解患者的防御、认知、人际关系模式可使治疗师帮助患者制定更佳的应对策略。支持性心理治疗已成功地应用于乳腺癌患者,伴抑郁症状的艾滋病毒阳性患者,胰腺癌患者,伴抑郁症状的癌症患者,慢性疼痛患者,艾滋病毒相关神经性疼痛患者,以及躯体化障碍患者。对于物质使用所致精神障碍的患者,治疗师首先致力于建立治疗联盟,促使患者坚持治疗,并创造可以让患者进行认知和动力治疗的环境。对于自我承受力较弱的患者,急性丧亲反应将颠覆其所有心理应对技巧,并产生自责、社交退缩、不敢面对哀伤、抑郁和焦虑等症状。支持性心理治疗可为患者提供移情支持环境,让其安全地表达哀伤。此外,还要加强健康的防御机制,必要时为日常活动提供具体的援助,帮助患者避免发生社会性退缩。述情障碍患者伴有严重的情感抑制、表面上缺乏自省能力、无法清晰描述情感状态、且减少或缺乏对生活的幻想,在应激情境时可能会出现症状。他们常常表现出躯体先驱症状,功能障碍逐渐加重,但却无法表达应激情境对其情感体验的影响。通过直接处理躯体感受和自身隐喻,支持性心理治疗可以帮助患者认识、承认和识别情感,从而提高患者的掌控力和自尊(Misch2000)。
支持性心理治疗禁忌证很少。只有在心理治疗本身不适用的情况下,才禁用支持性心理治疗。常见于谵妄、药物中毒、老年痴呆晚期、诈病、精神病以及拒绝帮助为主诉者等。
有研究证实,对于某些疾病CBT比支持性心理治疗更有效。这些疾病包括惊恐障碍,强迫症,神经性贪食症,创伤后应激障碍。然而,如前所述,支持性心理治疗使用了许多CBT技术,整合这两种方法可成功地用以治疗。


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