干预支持性心理治疗有赖于定义明确的技术，旨在实现维持或改善患者的自尊、心理（自我）功能和环境适应能力的目标。支持性治疗的目标包括：减少焦虑、提升稳定性和缓解症状。这些目标的实现更多是通过此时此刻的工作而不是过去的工作。与移情方式相比,支持性治疗的重点是治疗关系。一般情况下，阻抗不做处理,而适应性防御会得到加强和支持。会谈式交流支持性心理治疗的交流模式相比表达性心理治疗更倾向于会谈。应该避免沉默，因为它会提升个体的焦虑水平。应该互相交换意见，而不能询问挑战性的问题。应该避免以“为什么”开始的问题，以免增加患者焦虑并威胁其自尊。赞美、安慰和鼓励赞美、安慰和鼓励被认为是能有效地提高患者自尊的技术，尤其当治疗师在使用这些技术时表现得态度诚恳。患者会很快发现傲慢的或无理的评价，并感到被误解。进行赞美时应有现实基础，并支持更加适当的行为，例如，“你对其他人如此体贴是很好的”或“你亲自去演讲真是了不起。”安慰患者的语言不应为空谈或毫无根据的，患者必须相信这种安慰是基于对他或她的特殊情况的理解。此外，治疗师必须将安慰限制在其专业知识或可靠的常识范围内。许多患者向治疗师询问他们能否好起来。“是的，你会好起来的”这样的回答可能有误导和欺骗的成分。更恰当的回答应是“大多数与您一样的患者都能得到改善。”鼓励在普通内科和康复医学中具有重要作用。慢性精神分裂症、抑郁症或被动依赖患者在精神和身体上通常都不活跃。精神科医生鼓励患者保持个人卫生、锻炼身体、与其他人进行互动，有时鼓励其变得更加独立，有时要其接受他人的照料和关心。将鼓励视为一种帮助患者参与不同的行为和活动的训练形式是有益的(Pinsker1997)。例如，一个患者抱怨说她是无能的，因为她无法写求职信。治疗师说：“你需要的只是开始。让我们看看现在能做些什么来帮助您开始。”建议建议是支持性心理治疗的一个重要的策略，其基础是治疗师在精神病学领域中的专业知识和技能。虽然早期的心理分析专家不主张给予建议，P.R.SulliVan(1971)却指出，建议的价值往往被低估。与表达心理治疗中所采用的更加节制的治疗态度相反，进行支持性心理治疗的治疗师可以采用直接的方式与患者互动。教育和建议通常是同步进行的。支持性心理治疗的文献中,“借贷自我”这一词语被用来表示治疗师除了教育以外还要成为合理、可控行为的模范。治疗师向患者建议或传授支持性心理治疗的改善自我功能或适应性技巧的目标，例如：“在您发火之前，您会先容忍，正如您对总是让您等待的朋友所做的一样；然后您失去控制并对着人们尖叫。通常更好的办法是在问题变得如此令人苦恼与激烈之前及早地处理这个问题。”当治疗师接到因琐事而失控的患者的电话时，应让她先穿好衣服，然后去吃早餐，再整理房间；此时治疗师并不是提供建议，而更多的是提供常规的帮助，帮助其建立条理，并可鼓励其使用强制防御。合理化和重构合理化和重构给患者提供了另一种方式来看待原本认为是痛苦或消极的事情。使用合理化和重构的难点是要避免使患者显得很愚蠢，或与患者发生争执和产生矛盾。例如，一个年轻的母亲抱怨说，她初学走路的孩子已经开始逃离她，认为她的孩子逐渐变得不喜欢她。对这种痛苦和消极感觉的重构可能是“她跟您在一起已获得足够的安全，所以她开始要自由的探索这个世界了。”排练或预期指导与CBT—样，排练或预期指导也是支持性心理治疗中一项有效的技术。预期指导技术能够帮助患者为应对未来可能遇到的潜在问题提前做好准备。对困难做准备好比学习备考或排练演出。其目的是预先考虑行动中可能出现的障碍，并准备好应对策略。对预期状况的掌控可以降低焦虑并增强自尊。例如，患者第一次给雇主打电话前给予预期指导。患者可能会遭受冷遇和排斥。排练可向患者提供若干情景和应对方法，以便他或她能够应对打电话所致的焦虑，并准备好如何应答。面质、澄清和释义面质是指让患者关注其未意识到的或回避的行为、思想或情感后导致的防御行为。在支持性心理治疗中，面质一般属于移情的范围，用于解决适应不良性防御；并鼓励适应性防御。支持性模式中的面质可说明如下：患者：我去父母家想向他们借用一些钱，以支付一些我必须支付的额外的账单，但是我与他们发生了愚蠢的争吵，便再没有机会向他们借钱。治疗师：我们知道你很难向他们张口要什么，所以是否可能你是为了不向他们借钱而与他们发生争吵？澄清是指不经过加工或推断的总结、释义或组织。它是治疗师与患者交流模式的中心内容，是支持-表达性心理治疗最常用的干预措施。它表明治疗师细心倾听，并正在整理他或她听到的信息。澄清可使交谈双方交流并对讨论的内容达成共识。总结和重述有助于患者组织思维，形成条理。下面的例子中，治疗师通过总结进行澄清：患者：我似乎无法集中精力做任何事情。我的房子花费太大，所以我必须卖掉它，但我必须先修缮一下……我好像没办法开始。征收机构在催促我，我的前妻也不断索要孩子的抚养费——现在我的车也被撞得不能开了。治疗师：看来很多事情困扰你，让你感到无法承受。让我们一次讨论一件事情，看看能否找到解决办法。释义是对患者的行为或思想的含义进行解释。通常，释义可使患者意识到以前没有意识到的东西(Greenson1967)。释义可将患者目前生活中对他人的看法、情感和行为与过去生活中出现的人和（或）治疗师相联系。支持性心理治疗中，释义的范围较为局限。更着重的是目前的关系,而不是过去的关系；情感和冲动很少被释义。不完整或不准确的释义（Glover1931)提供的解释似是而非，虽能帮助患者理解他或她的经历，但不包含可能会扰乱患者的内容。表32-8列出了支持-表达性心理治疗所使用的干预措施。表32-8干预措施·对话方式·赞美，安慰和鼓励·建议·合理化和重构·排练或预期指导·澄清和阻抗治疗关系治疗关系的组成成分包括移情-反移情、现实关系及治疗联盟(Greenson1967)。虽然这三个组成部分密切相关，形成一个有机整体，但是对每个部分分别讨论会更加清楚。移情和现实关系在所有治疗关系的处理中起作用。某些特定时期移情可能更为重要，而另一些时候现实关系问题可能占主导地位。从这个角度看，移情问题和现实问题之间存在与支持-表达性心理治疗连续体相应的连续体。表达性心理治疗更加重视移情，而支持性心理治疗侧重于现实关系。Pinsker(1997)及其他人描述了处理支持性心理治疗和治疗关系的一般原则。这些原则见表32-9。移情和现实关系通常，移情被描述为一种特殊类型的客体关系，即患者将与过去生活中重要人物相关的行为、思想、感情、愿望和态度指向治疗师。移情至治疗师的态度通常是患者对重要人物的态度,如父母、兄弟姐妹、祖父母或教师。从本质上说，这是过去在现实中的重现。现实关系是所有心理治疗的基础。它存在于此刻患者和治疗师的治疗互动中，其中包括彼此真正的互相欣赏，是可靠的、可信任的和现实性的，没有歪曲，这是移情的特点（Greenson1967,1971)。现实关系包括患者的希望和对帮助、关怀、理解和热爱的渴望以及社会中人际交往的日常活动。表32-9患者-治疗师关系•为了维持治疗联盟,一般不关注有关治疗师的正面感受和看法•治疗师要时刻警觉患者表现出来的疏远和负性行为，以预防和避免中断治疗•当患者-治疗师之间的问题没有通过实际的讨论得到解决时，治疗师应转向讨论治疗关系•治疗师尝试采用澄清和面质改变患者歪曲的感知，但通常不采用释义•如果间接手段未能解决负性移情或治疗的僵局,有必要直接讨论治疗关系•治疗师只使用必要的表达技巧来处理患者-治疗师关系中的负性问题•正性的治疗联盟可使患者听取治疗师提供的信息，而患者不愿从其他人那里接受这些信息•在发表可能被患者认为是批评的言论时，治疗师应以支持、移情的方式表达，或先进行预期指导在心理治疗连续体支持端的心理治疗，移情可用于指导治疗干预。但一般不讨论移情，除非负性移情扰乱治疗。在支持性心理治疗中，通常不探究正性移情反应，而是简单地接受。然而，负性移情须始终留意，因为它们可能会妨碍治疗。在支持性心理治疗中，现实关系至关重要，并且是建立在治疗行为中的公开关系的基础上。在表达性心理治疗中，正性和负性移情现象在确定内心冲突时极为重要；治疗的收益归功于这些关系中的情绪处理。移情、澄清和释义是重要的干预措施。现实关系更多的只是一种背景，而重点是移情。因此，移情的作用从心理治疗连续体支持性心理治疗一端到表达性心理治疗一端逐渐加大，而对现实关系的关注则是从表达性心理治疗一端到支持性心理治疗一端越来越多。大多数心理治疗处在连续体的中间，是支持和表达性方法的过渡区域。支持性心理治疗中，治疗师常常使用澄清，间或使用面质，但很少使用释义。治疗师的干预可帮助患者认识和处理适应不良行为和认知问题，这些问题可通过患者与治疗师，以及与其他人之间的行为得到反映。这些干预措施的目标与支持性心理治疗的目标相同：提高自尊和适应功能。下面的例子说明一些用来处理心理治疗连续体的不同位置的正向移情反应的策略。约翰，54岁男性，告诉他的治疗师自开始治疗以来他与妻子的关系已大有改善。他将这归因于治疗师对他的关心。在支持性心理治疗中，治疗师不会探讨这个问题但会接受赞美，约翰的言论可以概括为是一种对现实关系的反映，冶疗师可以回答：“我很高兴能帮助您。”，同时也可以利用这个机会促进患者自尊，再补充说：“这是我们共同的努力，其中也有您的功劳。”

策略支持性心理治疗有赖于直接的措施，而不是内省。传统的精神分析心理治疗的主要原则是将导致症状或人格问题的无意识冲突转变为有意识的、可以探知的和得以解决的，最终使这些症状或人格问题得到改善，从此不再需要心理援助。治疗的过程包括探寻患者的既往史，特别是早年人际关系，以了解其问题的成因。在支持性心理治疗中，治疗师应理解患者的许多动力问题和无意识冲突。然而，处在连续体病态一侧的患者内心的冲突通常不易被探知。这些患者无法控制或探究情感和冲动，并可能极度焦虑。相反，患者目前生活中意识层面的问题和冲突则易于表述（Dewald1964/1971)(表32-4)。表32-4策略•加强和支持防御•维持和修复治疗关系•提高患者自尊•采用治疗性自我暴露和模式•主要针对目前状况防御从精神分析理论的角度看,支持性心理治疗支持了患者的防御机制。当采用表达为主的治疗时，可挑战和探索防御机制，使潜在的隐藏的冲突、愿望和情感能够被探知和解决。采用支持性心理治疗，只有在适应不良和阻碍功能时,防御机制才被质疑或面质。然而，实际治疗并不直接针对防御机制而是针对其所表现的态度或行为。例如，当患者将敌对情绪投射到上司身上，并与其争论时，这种投射性防御是有害的。这种工作中的不良行为需要加以解决，从而使患者不至于失去工作。治疗关系患者与治疗师之间的关系是一种职业的关系，治疗师为患者提供所需服务。正如在各种形式的心理治疗中，治疗师必须与患者保持适当的界限。患者可能需要爱和友谊，但治疗师不能变成情人或朋友。治疗师也不能建议患者做投资，如何投票，或到哪里度假。这些他或她的私人事情，不应该由专业意见而定。在传统的精神分析治疗中，治疗师保持中立，并禁止更进一步的探索，因此当患者描述他或她对治疗师的看法或感受时，可以认为是患者对其过去或现在生活的重要想法的情感投射给治疗师的结果。这种指向治疗师的投射被称为移情。在支持性心理治疗中，治疗师表现积极和健谈，采取主动，回答问题，并且自我暴露。患者和治疗师之间的关系是支持性的，治疗师为患者提供安全感及安全措施。治疗师更多扮演认同者，而不是一个移情对象，从而避免了终止治疗时患者产生“激冷”效应(chillingeffect)(Pinsker1997)。治疗师总是积极维护患者-治疗师正面的关系，一旦关系发展异常，治疗师需及时处理和修复。自我暴露治疗师所做的自我暴露应具有一个治疗性的基本原则——即对患者有利。如果自我暴露有利于治疗师，并采取吹嘘、抱怨、诱惑等形式，这就违反和破坏了治疗原则。Simon(1988)指出，治疗师对自我暴露的决定常常与治疗关系的建立、培养和提升治疗联盟有关，帮助患者验证现实，并鼓励患者的自主意识。这种暴露使有自我缺陷的患者能建立更加稳定和一致的自我及其他意识。在社会规范允许的适当的范围内，对患者提出的个人问题可以直截了当地回答。自我暴露确实有移情倾向，但治疗师没有必要对患者说明这一点。自尊提高自尊是支持性心理治疗的一个重要目标。治疗师的积极关注、肯定、接纳、关心、尊重、真诚和赞赏都有助于进一步提高患者的自尊。一个不能与其他人建立关系的患者，能在接纳和关心他的治疗师身上找到自我。治疗师通过记住他们的谈话，了解患者的喜恶、态度和一般感受等，传递他或她对患者的关心。通过避免争论、诋毁和批评性言语或治疗师的自我辩白等向患者传递接纳感。评估与案例解析评估和案例解析过程是所有心理治疗方法中必备的要素。评估过程的中心目标是诊断疾病并说明问题所在，使患者得到适当的治疗。评估过程的另一个重要目标是建立治疗关系，进一步提髙患者对心理治疗的兴趣并积极参与其中。全面评估有助于临床医生选择恰当的治疗方法。治疗方案应个体化以满足患者的需求和目标。应根据评估和案例解析中出现的主要问题为每一位患者制定治疗方法。当治疗师第一次与患者见面时，治疗师通常不了解患者的疾病损害及精神病理的程度。因此，初次访谈时治疗师应尝试了解患者寻求治疗的原因。应该对所有患者的现病史和既往史进行全面的评估。评估结束时，治疗师应了解患者的问题、人际关系、日常功能及心理或执行结构。评估不应该仅仅是一系列的问题和答案，而更多的是探索患者的生活。访谈应是治疗性的，以提升患者的治疗欲望及巩固治疗联盟。评估应促成支持性心理治疗的目标：减轻症状，并且维持、恢复或提高自尊、适应技巧和自我或心理功能。对于支持性方法，治疗性评估通常包括支持性心理治疗干预措施的应用，如赞扬、安慰、鼓励、澄清和面质。案例解析有赖于对患者准确的、全面的评估。案例解析是对患者的症状和心理功能的阐释。治疗师的解析决定着他或她需采取的干预措施以及需要关注患者生活中的哪些问题。在治疗的开始阶段了解潜在的问题可提高治疗师应对移情反应的能力。同时，患者的移情可以帮助治疗师有效地指导和部署治疗计划。最初的解析是试验性的，随着在心理治疔过程中对患者的深入了解必须加以修正。DSM诊断是案例解析的重要组成部分，但绝不是全部,它没有阐明个体的适应能力或适应不良的特点或解释个体独特的生活史。下面的案例解析方法(Winstonetal.2004)源自于精神分析（自我-人际交往和关系心理学）和认知-行为（包括学习理论)方法(表32-5)。支持性治疗应用所有这些方法的原理，所不同的是如何应用这些原理。表32-5案例解析的类型•结构性•遗传性•动力性•认知-行为性例如，患者潜在或隐藏的冲突可能会被治疗师清楚地理解和分析，但在支持性心理治疗中从不或仅部分被探查。虽然这些案例解析方法总是被分别描述，但其中存在很多重叠，因此在描述时有一些重复。结构性案例解析尝试获得患者个性中相对固定的特征,可理解为功能性范畴(与更多基于内容的心理动力学和遗传学方法相比）。结构性方法也可以评估精神病理学，使临床医生能在一定程度上确定患者在精神病理连续体的位置。结构性方法的主要成分是与现实的关系、客体关系、情感、冲动控制、防御、思维过程、自主功能(知觉、意图、智能、语言和运动发育）和合成功能（形成连贯整体的能力），还有良知、道德和理想(表32-6)。表32-6结构性方法的组成部分•与现实的关系•客体关系•情感•冲动控制•防御•思维过程•自主功能(知觉、意图、智能、语言和运动发育）•合成功能(形成连贯整体的能力）•良知、道德和理想案例解析的遗传性方面包括探索有助于解释患者目前状况的早期发育事件和生活事件。生活面临许多挑战、冲突和危机。根据其严重程度、儿童的发育阶段以及他或她的支持系统的不同，这些事件可能具有创伤性。举例说明持久的困难或创伤环境，如一个儿童伴隨着暴力和嗜酒父亲的不良行为中长大，并时常受到躯体虐待。动力学方法与有意识或无意识的精神和（或）情绪紧张有关。此方法侧重于冲突的愿望、需求或情感以及它们的含义。动力学方重于当前的冲突，而遗传方法着重于童年创伤和冲突及其可能的意义。支持性心理治疗最重要的策略是结构性分析(某种程度上是动力学的）。因为找出目前的疑难所在并加以改善，比了解遗传学基础或疑难起因更为重要。认知-行为学方法要处理的是个体的基本心理结构和他或她的思想内容。Tomkins(1996)将认知-行为案例解析模型描述为由若干部分组成，包括问题目录，接着是核心信念、起源、促成以及对治疗阻碍的预测。一个深思熟虑和全面的治疗计划应根据案例解析的结果制定。一般来说这个计划包括治疗目标，所用干预措施的类型以及治疗的次数。支持性心理治疗的治疗次数应根据患者的需要灵活变通。出现危机时应经常与患者进行访谈，而对于较为稳定的患者治疗次数可减少些。无论如何，应设定再次访谈的具体时间以减少患者的焦虑，这也是支持性心理治疗的一个重要目标。目标对于需要支持性心理治疗的患者,大多数作者把制定的目标描述为改善症状，改进和增强适应性、自尊和总体功能。这些目标与表达性心理治疗目标完全不同，但与CBT的目标相似。表达性心理治疗的目标是通过对患者-治疗师关系的分析和对先前未认识到的感觉、思维、需求和冲突的顿悟,同时改善症状和人格(表32-7)。表32-7目标•减轻症状

第三十二章支持性心理治疗支持性心理治疗广义的定义为一种广泛应用的治疗方法，其中最常见的形式是个体心理治疗。实际上，科学研究和临床观察均证实，支持性心理治疗的适应证广泛，并且可能具有与表达心理治疗相似的效果。支持性心理治疗的概念最初源于20世纪，用来描述一种比表达性心理治疗目标更为局限的治疗方法。支持性心理治疗的目的不是改变患者的人格，而是帮助患者如何应对症状，防止严重精神疾病的复发，或帮助一个相对健康的人处理危机或暂时性问题。正如最初所定义的，支持性心理治疗由一系列基于心理动力学理解的技术组成，如表扬、建议、劝告、鼓励，用于治疗严重的患者。基于此定义，早期的文献将支持性心理治疗与被喻为“纯金”级的精神分析相比，将其贬低为“铜”级的直接暗示（Freud1919/1955)。除了精神分析的内容外，“只剩下建议”（Glover1931)。即使近些时期，Stewart(1985)还用贬低的口吻总结说，“训练有素的精神科医生在做支持性心理治疗时可能做得太深，而治疗的效果却经常比不过那些未经系统培训的医生。”现在，支持性心理治疗可以定义为一种一对一治疗，使用直接的措施改善症状，维护、恢复或提升自尊、自我功能和应对技巧。为了实现上述目标，治疗过程可能涉及审视现实的或移情性治疗关系，并审查过去和目前的情绪反应或行为模式。自尊包括患者对效率、自信心、希望和自我关注的体验。自我或结构性功能包括与现实、思想、防御、客体关系、情感调控、综合功能等的关系。自我功能也被认知行为治疗学家称为心理功能，他们并不认为自我是精神结构的组成部分。应对技巧是与多领域中有效功能相关的行为。应当注意的是，自我功能和应对技巧并没有明确的界线。患者对事件的评估是一种自我功能；他或她对评估结果所采取的应对方法则称为应对技巧。正规心理治疗以外的有关支持疗法的概念，仅仅是用于对关心、具体的服务、鼓励和乐观等方面的关注或表达。这种表达只是一种支持关系，而不是支持性心理治疗。支持性心理治疗是基于诊断评价，治疗师的行为是深思熟虑的，目的是实现某个特定的目标。但是，支持关系虽然不能称之为心理治疗，但可能的确是有益的。理论支持性心理治疗基于一些理论方法（表32-1)，治疗师在治疗不同患者时必须对上述理论进行整合。表32-1

强迫症的认知治疗着重于挑战个案的信念——如果不做这个仪式化行为，会有什么事发生。使用的方法包括暴露疗法，然后才帮助个案检测这样的信念。好几个研究指出，认知取向治疗与暴露及仪式行为防止法的疗效一样好。