最新的流感疫苗指南，中国目前为止水平最高的疫苗指南，跪了！

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国庆长假前，中国疾控中心发布了最新版《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》（http://t.cn/Eh6tWiB）。

上一版本的类似文件则是4年前发布的《中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）》（http://t.cn/RUab05u）。

新指南有119页，引用文献423篇；旧指南有94页，引用文献296篇。新指南完胜旧指南。

陶医生对照着旧指南看完新指南，大呼过瘾。这是一部几乎全面与世界接轨的指南，可以说是中国目前为止水平最高的疫苗指南。

新指南里有大大小小不少亮点，就让陶医生来让它们闪光吧。

第一大亮点：流感疫苗不加前缀了

旧指南文件名中使用了【季节性流感疫苗】这个说法，英文版摘要有【seasonal】这个词语。

新指南文件名中直呼【流感疫苗】，没有前缀【季节性】这3个字，而其英文版摘要里则有【seasonal】这个词语。

新指南中提到【季节性流感】只有6处，旧指南中则有17处。

这个名称上的变化，很多人可能觉得无关紧要，但陶医生相信这是专家们经过激烈讨论后决定的结果。英文摘要中有【seasonal】，中文中却没有【季节性】，这难道是无心之举？当然不是。

新指南中指出我国的流感流行特点：

北纬33度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年1～2月份单一年度高峰；北纬27度以南的最南方省份，每年4～6月份单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年1～2月份和6～8月份的双周期高峰。而B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。

原来，所谓季节性还要区分纬度啊！不同纬度，流感流行的季节是不同滴，这太搞脑子了。

陶医生认为，对于公众和媒体谈【季节性流感疫苗】没啥意思，反而分散了人们对流感的注意力。

新指南想传达的信息就是：公众和媒体应建立【预防流感很重要，接种流感疫苗是目前最可靠的预防措施】这个核心理念，不要被季节性、大流行、禽流感等前缀概念分散了注意力。

当然，为了与国际上进行技术交流，在论文中使用【季节性流感疫苗/seasonal influenza vaccine】这个说法，我一点也不反对。

可以说，流感的流行具有季节性，但没必要给常规使用的流感疫苗冠以【季节性】这个前缀。

名正才能言顺。我非常赞同直接使用没有任何前缀的【流感疫苗】，因为不管添加什么前缀，流感疫苗针对的都是流行性感冒病毒引起的流感，这个本质不会变。

第二大亮点：提示流感疫苗统一剂量成为可能

这一点对于充分利用现有疫苗非常重要。

主流技术（裂解和亚单位）的流感疫苗通常分为：

儿童剂量，即6月龄～2岁人群接种0.25ml；成人剂量，即≥3岁人群接种0.5ml。

成人剂量只是儿童剂量的简单翻倍，其他并无任何不同。

这种儿童/成人的剂量区分已经成为一种思维定势，很少有人考虑过这样做到底有没有必要。

现实中，因为流感疫苗分为儿童/成人剂量，导致有限的疫苗无法被充分利用。

很可能儿童剂量疫苗严重缺货，成人剂量疫苗却货源充足，儿童只能被迫放弃接种，等接种季结束时，成人剂量疫苗可能有大量剩余而报废。

举个例子：

上海针对全人群免费接种乙肝疫苗。乙肝疫苗一般也区分儿童/成人剂量，由于成人免费接种量不稳定，单独采购成人剂量乙肝疫苗很可能导致浪费。如果要减少浪费，则不能铺开接种，必须采用定点接种，这又会给成人接种带来不便。

为了解决这个问题，上海采购的是儿童/成人通用的乙肝疫苗。

如果流感疫苗不区分儿童/成人剂量，那就可以满足所有人接种，疫苗就可以被充分利用，即使接种季结束会仍有剩余报废，那么损失量也会减到最小。

新指南P53页中提到了2个关于流感疫苗接种剂量的重要研究，结果如下：

流感3价疫苗的研究：243名5～35月龄儿童参与的一项安全性和免疫效果研究显示，在婴幼儿中接种0.5mL和0.25mL的不良反应发生率没有区别。

流感4价疫苗的研究：在2424名6～35月龄儿童参与的一项随机对照试验显示，接种0.5mL和0.25mL的安全性相当，局部或全身不良反应无显著差异。

好了，研究表明儿童（其实是婴幼儿）完全可以接种0.5mL剂量的流感疫苗。

新指南中提供这两个研究结果的意图很明显，即从科学上说明流感疫苗无需区分儿童/成人剂量，然而指南并没有建议我国儿童接种0.5mL。

我完全能理解新指南在这个问题上的保守，因为这个弯实在转的有些急，很多人缓不过劲来。

在我国内地的流感疫苗仍然区分儿童剂量和成人剂量的情况下，建议儿童接种成人的0.5mL过于超前了。

请注意，我说的是【我国内地】，那意味着港澳台不一样。

是的，陶医生已经掌握了香港的流感4价疫苗今年全部使用0.5mL剂量的。

上图是史克公司供港的流感4价疫苗包装盒及说明书，其说明书里明确写到：成人剂量0.5mL，≥6月龄儿童也是0.5mL。

巴斯德公司供港的流感4价疫苗亦是如此。

现在去香港接种流感4价疫苗的儿童，接种的就是0.5mL剂量，不必大惊小怪。

去香港接种到流感4价疫苗的孩子父母们反而应该庆幸，如果没有统一剂量这个新理念，厂家很可能会放弃为6月龄～2岁人群提供0.25mL剂量的疫苗，因为这个市场太小了。

我国内地今年很遗憾地错过了这个新理念，特别是新上市的流感4价疫苗本来有机会统一剂量，然而厂家很可能受到惯性思维的驱动，仍在按部就班地用旧理念指导疫苗研发，结果出来的疫苗只有成人剂量，没有儿童剂量，真是可惜了。

上图是我国内地今年唯一上市的流感4价疫苗说明书，来自华兰生物。

一句【本品用于3岁及以上人群】，让所有婴幼儿痛失接种流感4价疫苗的机会。

陶医生在此明确表态：希望华兰生物明年的流感疫苗能统一剂量，再次为中国的流感疫苗进步做一个好榜样。

第三大两点：宣告转基因流感疫苗踏上历史舞台

这一点对于万一发生流感大流行时的疫苗供应特别重要。

新指南称之为重组疫苗（Recombinant influenza vaccines, RIV）。重组，就是基因重组，其实就是转基因技术。

由于转基因技术在农业领域存在很大的争议，也许是为了避嫌，疫苗领域心照不宣地使用【重组】这个说法。

实际上，使用转基因技术生产的疫苗已经不少了，包括：乙肝疫苗、戊肝疫苗、乙脑疫苗（巴斯德）、轮病疫苗、宫颈癌疫苗。

请原谅我，为了宣传转基因技术，我愿意将其称为转基因流感疫苗，这也算是一种脱敏疗法吧。

为何转基因流感疫苗那么重要呢？

因为目前的流感疫苗主要使用鸡胚培养（也有少量使用哺乳动物细胞培养）流感病毒，周期比较长，成本也更高。

如果发生流感大流行，这类技术的生产效率无法满足短时间内大量人群接种的需要。

新指南里提到的这种转基因流感疫苗，通过一种感染昆虫细胞的病毒作为载体，直接产生出流感病毒的关键蛋白做成疫苗。

转基因流感疫苗的生产速度要快于基于鸡胚或细胞的流感疫苗， 可以用于大流行期间或疫苗供应短缺时生产；同时由于不需要在鸡胚中生产， 不含任何鸡蛋成分，更适合用于鸡蛋过敏者。

你会拒绝转基因流感疫苗吗？我会拥抱它。

第四大亮点：遇到冲突不再以说明书/药典为准了

这一点值得大书特书。

疫苗说明书通常是每5年随着药典更新而更新一次，这就导致很多最新研究进展没法及时更新到说明书里。

体现最新研究进展的流感疫苗指南，与相对守旧的流感疫苗说明书之间，有很多不同之处，以指南（代表科学）为准还是以说明书/药典（代表管理）为准，这是一场艰难的博弈，是不是？

在旧指南的第55页的接种建议部分，有如下表述：

由于疫苗产品说明书的批准要基于临床试验结果，其更新需一定周期，如产品说明书的适用人群、接种剂次、禁忌症等事项与本指南内容不一致，建议接种时参考产品说明书。

扼腕么？明明有更科学的策略，但不得不按说明书操作。

新指南的接种建议部分，到底是怎么说的呢？

Nothing，什么也没说。

哈哈，这其实已经是重大表态了，此时无声胜有声，可明白？

旧指南是建议科学让位于管理，新指南则删除了这样的说辞，撰写指南的专家们的潜台词其实很明确：我们忍说明书/药典很久了，是时候让科学与管理来一次硬碰硬的对杠了，必须给科学一个机会。

这个给科学机会的新理念带来了怎样的变化，请看下面三个亮点。

第五大亮点：明确建议孕妇接种流感疫苗

新指南中这样说：

国内缺乏孕妇接种流感疫苗的安全性评价数据，我国上市的部分流感疫苗产品说明书仍将孕妇列为禁忌证。

为降低我国孕妇罹患流感及严重并发症风险，经审慎评估，本指南建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗，孕妇可在妊娠任何阶段接种，只要本年度的流感疫苗开始供应，可尽早接种。

看清楚了吗？

新指南明确建议孕妇接种哦，这完全突破了药典的限制，属于硬杠。

第六大亮点：鸡蛋过敏可以接种流感疫苗

新指南中这样说：

2015版《药典》未将对鸡蛋过敏者作为禁忌。随着生产工艺的提高，流感疫苗中的卵蛋白含量已大大低于国家标准。

国外学者对于鸡蛋过敏者接种流感疫苗的研究表明不会发生严重过敏反应。美国ACIP自2016年以来开始建议对鸡蛋过敏者亦可接种流感疫苗。

看清楚了吗？

新指南虽然没有建议鸡蛋过敏者接种流感疫苗，但是明确指出药典在2015年就已取消鸡蛋过敏禁忌条款。对，药典早就取消这个禁忌了。

那些还在说明书里设置鸡蛋过敏禁忌的厂家们在干嘛？是没有研究过药典，还是故意保留了？

上面这份流感疫苗说明书，自2015年以来修订过3次，居然还是保留了鸡蛋过敏禁忌接种的条款，我还能说啥呢？右上角是这家企业的logo，大家猜是谁？

从药典和指南两个权威文件来说，鸡蛋过敏者完全可以接种流感疫苗。如果实际的流感疫苗说明书上还保留了鸡蛋过敏禁忌接种的条款，我建议大家忽略说明书，也建议接种医生忽略说明书。

提示：前面出示的2015版药典流感疫苗说明书中，孕妇禁忌接种。

第七大亮点：患过吉兰-巴雷综合征者可以接种流感疫苗

新指南中这样说：

上次接种流感疫苗后6周内出现格林巴利综合症，不是禁忌症，但应特别注意。

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS，以前翻译为格林巴利综合症）就是一种通常可以痊愈的肢体瘫痪，其机理是一种神经炎症。

前面出示的2015版药典流感疫苗说明书里，GBS病史是明确的禁忌症。美国疾控中心目前仍将前次接种流感疫苗后6周内出现过GBS作为禁忌症。

由于历史原因，流感疫苗与GBS之间确实有过瓜葛。然而，流感疫苗的生产技术已经大大进步，相关的研究也越来越充分，流感疫苗与GBS的关系越来越模糊。

国际上，有的研究提示接种流感疫苗会增加GBS风险，有的则发现两者没有关系，还有的研究发现流感疫苗反而会降低GBS风险（这其实不奇怪，因为GBS被认为与病毒感染有关，流感疫苗减少了流感病毒感染，降低GBS在医学原理上也说得过去）。

我国在2009～2010年接种8069万剂甲流疫苗后，只报告了11例GBS，报告发生率仅为0.1/100万，远低于2008～2010年同期我国15岁以下人群的GBS基线发病率（1.9～2.7/100万） 。目前，我国尚无接种流感3价疫苗后出现GBS的报导。

基于上述大数据监测结果，新指南毅然决然地藐视了药典，还置美国疾控中心老大哥于不顾，明确提出GBS不是流感疫苗禁忌症，这大无畏的科学精神，难道不应该给10万个赞么？

说完了亮点，再说说遗憾吧。

怎么可能没有遗憾呢？

新指南最大的遗憾就是：接种建议里，竟然没有推荐流感4价疫苗。

指南里的原话（P65）是这样的：

对可接种不同类型、不同厂家疫苗产品的人群，可自愿接种任一种流感疫苗，无优先推荐。

整个指南以尊重科学为主旨，在疫苗介绍里充分展示了流感4价疫苗优于3价疫苗的证据。然而到了接种建议部分，为了避免有推荐产品之嫌，故意说【无优先推荐】，这非常违和啊。

如果我是指南起草者，我一定会这样写：

建议优先选择保护效果更好的流感4价疫苗，考虑到4价疫苗比3价疫苗更贵，选择3价疫苗的性价比也很高。

是不是即考虑了科学，又考虑了经济负担，合情合理啊？

最后，想强调一下新旧指南达成共识的流感疫苗推荐接种对象：

6～23月龄的婴幼儿

2～5岁儿童

≥60岁人群

特定慢性病患者

医务人员

婴儿（＜6月龄）的家庭成员和看护人员

孕妇或准备在流感季节怀孕的女性

作者：陶黎纳（网名：疫苗与科学），科普作者。复旦大学公共卫生学院预防医学本科，公共卫生管理硕士，2016微博十大影响力医疗大V。曾在上海市疾病预防控制中心从事疫苗接种管理工作15年，积累了丰富的疫苗接种安排及疫苗疑难问题解决经验。在网络上发表科普文章300篇，微博粉丝140万，微信公众号粉丝13万。

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