静脉性脑血管疾病离我们远吗？

       静脉性疾病，其实离我们不远。

       静脉性疾病相对动脉性疾病较少，但它却并不少见，只是表现得隐匿而矣。我们最常见到的是长期静坐的人，比如长时间的坐飞机、长时间打麻将等，最后出现静脉性疾病。这里有一个鲜活的例子就是美国总统候选人希拉里，希拉里患有下肢深静脉血栓，报告指出这可能与其常花大量时间乘坐飞机时静坐有关。她同时合并脑静脉窦血栓（右侧横窦静脉窦血栓），二者有相关性，对于前期出现的突发晕厥是否与此有关，不得而知，当然我们也不知这个病是否会严重影响希拉里的健康，最后会影响美国大选，甚至是美国政坛格局？希拉里同时患有下肢深静脉血栓和右侧横窦静脉窦血栓却是不争的事实，这二者都是静脉性疾病，且存在相关性。我们就以此来进行分别说明。

      我们来先看看这两种静脉性疾病。静脉和动脉都是人体循环系统的重要组成部分，静脉却有与动脉不同的结构和功能。它的分布更为广泛，而且非常灵活，构成一张宏大的网络，相互连接，这样就决定了它很大的变化性，在没有血液充满时会塌陷；由于静脉不像动脉一样收缩，同时有静脉瓣结构，如阀门一样保持血液向一个方向流动；如果没有这些阀门，重力会使血液积聚在四肢，导致损伤或大大消弱系统效率；全身除内脏、脑和头颈部的大多数器官的静脉无静脉瓣膜；直肠处静脉缺少静脉瓣膜，正是这种先天缺陷让痔疮发病非常普遍。静脉壁的解剖与血流动动力学具有不同于动脉的特性，在静脉疾病的发病机制中起着重要影响。

       让我们归纳一下静脉性疾病的特点：1、全身各处静脉均可能发病，发病多隐匿，呈潜行性，与动脉疾病发展迅速不同；2、表现为静脉阻塞、静脉扩张，静脉引流不畅，并表现为相关部位肿大（功能障碍）、缺血甚至出血；3、发病诱因：与静脉受压、静脉负荷重有关，与血液流动慢，血流粘稠度高，高凝血状态有关。

下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓，是常见病，是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。其原因无外乎以下几种：静脉血流滞缓、静脉壁的损伤和血液高凝状态。其中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。下肢深静脉血栓形成多见于长期静坐，产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。它往往起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。其最严重后果是血栓脱落可致肺栓塞，可致直接死亡。放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断，静脉造影可确定诊断。

下肢深静脉血栓形成的处理

对具有高危险因素的患者，要采取预防措施。对卧床病人、对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。下肢深静脉血栓形成发生后的治疗包括：1.卧床休息和抬高患肢；2.抗凝疗法，近年来研制出许多新型口服抗凝药物，如利伐沙班等。利伐沙班极少受药物或食物影响，一般无需检测，使用方便。3.溶栓治疗  经静脉全身溶栓和介入溶栓（保留导管接触性溶栓、滤器植入），导管溶栓治疗髂股静脉血栓比单纯抗凝可改善生活质量。对于希拉里的这个问题，应该与其长期飞行，长时间静坐有关，但如果明确了其原因后生活上注意并及时服药，可以最大程度地减少其后续风险。我曾经见过一例长程飞机客户，从美国至北京，又转至广州，又转至成都，中间出现胸部不适，考虑为下肢静脉血栓并引起肺栓塞，经抢救而愈。

脑静脉窦血栓

脑静脉窦血栓是一种特殊类型的脑血管疾病，发生率不足所有卒中的1%。通常以儿童和青壮年多见，成人中75%为女性，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。根据病变性质可分为炎症型和非炎症型两类。炎症型中海绵窦和横窦是最常受累的部位；而非炎症型中上矢状窦最容易受累。横窦乙状窦血栓形成多继发于化脓性乳突炎或中耳炎。脑静脉和静脉窦血栓形成与下肢深静脉血栓发生原因相近。它可引起脑出血或缺血的并发症。这类患者中，有超过80%的患者主诉头痛，主诉霹雳样头痛的患者占10%。其它相关的神经系统异常包括痫性发作、视乳头水肿、意识水平改变和局灶性神经系统体征等。脑静脉窦血栓形成原因包括：妊娠、脱水、感染和口服避孕药等。

根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。有诊断价值的影像特点包括：D-二聚体、腰穿测压力常＞300 cmH20、CT上三角征和静脉窦高密度影、MRI梯度回波T2敏感性加权图像、MRV、CTV上表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化和侧支静脉开放、引流增加、DSA动静脉循环时间延长(脑循环时间延长>10 s）。

处理原则：1、一般处理（颅内压急性增加、脑疝的处理）；2、应检查静脉窦血栓形成的可能原因（如感染），并予以治疗；3、抗凝和溶栓，直接静脉用药或介入局部用药、机械碎吸和支架植入。另一点预防也是重要的措施。

脑静脉窦血栓的具体治疗方案：

一、抗凝治疗，可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。可使用普通肝素(按剂调整)或低分子肝素，皮下注射，2次／d。常规使用2周，同期口服华法林，控制国际标准化比值(INR)至2.0—3.0；

二、溶栓取栓治疗

1、静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)溶栓效果确切。但前提是，必须有足够(相当)剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。用量：尿激酶50—150万U/d。

       2、静脉窦接触性溶栓：对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其他引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，而系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选(尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者)。将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。用量：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2—4次/d，3—7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。

       3、动脉溶栓： 深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。尿激酶用量：可采取经颈动脉穿刺和经股动脉穿刺入路，10万U/d，1次/d，5～7d，溶栓总量以50-70万u为宜。

       4、机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。5、支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差>10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者，可考虑支架成形术。对于CVST患者行动脉溶栓治疗、机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持，尚缺少大规模研究报告。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。

对于希拉里的这个问题，其实与下肢深静脉血栓完全相关，原因也相同，从目前披露的看病情尚较轻，其风险也是可控的，当前只需控制危险因素（静脉血流滞缓和血液高凝状态），或口服抗凝药就可。

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