医改案例 | N市的烦恼：人口结构失衡，医保何以为继
区域发展不平衡，加剧年轻人口向发达地区大量流动，也减轻了这些地区的老龄化压力。相对的，欠发达地区却是没人又没钱，医保基金面临穿底，报销待遇一降再降。这种有失公平的现象，埋着社会动荡的祸根。
今天主页菌推出的N市案例，剖析欠发达地区的窘况，探索解决地区失衡的出路。留出缓冲地带，破除制度障碍，一步步来吧。
昝馨
中国社科院公共政策研究中心主任助理
过往三十多年的经济社会快速发展，带来国家兴盛、人民生活水平快速提高，但同时，区域发展、人口结构失衡的问题也在迅速加剧。年轻劳动力大量流入经济发达地区，欠发达地区老龄化压力巨大——以地级市为主要统筹单位的基本医保基金，出现大量统筹区基金难堪重负，制度持续岌岌可危。
我们在F省N市的调研发现，当地城镇职工医保的抚养比已下跌至1.35:1，即1.35个在职职工就要负担1个退休职工的医疗费用；覆盖农民的新农合基金控费乏力，人口外流虽可减轻基金压力，但却同样出现入不敷出的局面，一旦未来外出务工人员返乡回流，基金将更加难以持续。
一
年轻劳动力外流，职工医保难以为继
N市地处F省北部，2015年，该市人均GDP、城镇居民可支配收入、农民纯收入等各项经济发展指标均排名F省倒数一二位。作为老工业基地，N市需要为大批国企退休职工提供保障待遇，但受制于经济发展乏力，地区间经济发展水平日益拉大，年轻劳动力大量流出，本地职工医保抚养比连年走低，基金举步维艰。
从2008年到2016年，全国职工医保抚养比基本维持在3：1的水平左右，但N市的抚养比2008年就只有1.97：1，到2015年，更是锐减至1.35：1，可见年轻人口外流趋势有增无减。当地11个区县中，2009年起就有3个区县出现当期基金赤字，到2015年上升到7个区县；累计结余可折抵当年支出的月份，从2008年的32个月迅速下降到2015年的区区2个月，其中5个区县累计结余已经为负，靠市级有限统筹及个人账户基金周转维持，另外6个区县中，达到国家人社部的“6-9个月”结余要求的，也只有2个区县；尽管当地有意预留十年医保金用于老国企退休人员的医疗保障，但到2015年，只有3个区县尚有预留资金，其余8个区县预留资金全部用尽。
N市下属的S县、P县，甚至出现在职职工人数少于退休人员的倒挂现象，其中P县已连续7年基金当年穿底。为减轻基金压力，N市不得不依靠于上调社保缴费基数，希望将负担向企业和在职职工再作转嫁，但这又增加了企业压力，使得企业发展更为艰难，更可能将本意在N市发展的企业，挤到其他城市。有企业反映，当地社保缴费基数甚至已经超过了其职工实际工资水平，显见不合理处。
这种情况下，医保基金的保障水平只能勉强维持在一个较低的水平，完全不能达到医保制度减轻民众负担、安稳民生的作用。2015年，N市职工医保住院的实际补偿比例只有59.3%，而全国2011年即已达到64.1%，近年还在逐年上升。尽管国家审计署2011年后再未公布全国医保基金审计结果，但就我们对全国各地的调研经验来看，地级市的职工保实际补偿比例，一般都在70%之上。N市职工的就医补偿之低，可见一斑。
对于收入水平本就低于F省其他地区的N市居民而言，这无异于雪上加霜；地区间的医保待遇的“不平等”逐年拉大。更为致命的是，人口结构失衡还在“进行时”，未来可能还会愈演愈烈；一旦医保基金的实际补偿力度继续下行，就可能爆发社会矛盾，造成极为不良的社会影响。
出现这样的问题，N市并非唯一。事实上，N市反映的情况，在经济欠发达地区或者说人口流出地区普遍存在。就全国省一级的职工保数据而言，同样作为老工业基地的H省、J省，都已显现出同样的态势。H省的职工医保抚养比，2001年还有2.46，到2007年一度增长至2.72，此后逐年下降，至2014年只有1.69；J省更是从2001年的3.5一路下降到2014年只有1.91。而2010年的第六次人口普查显示，这两个省份的流出人口，相较2000年第五次人口普查，人数净增加120%，高于全国各省人口流出增加100%的平均水平。
区别于这些地区医保基金的捉襟见肘，发达地区如北京、上海等，则因年轻人口的大面积流入，基金压力回转，本地退休职工得以享受高水平且稳定的保障。北京市职工医保抚养比从2009年的3.96上升到2014年4.50，年轻就业人口增加的筹资部分主要用于增加对退休人群的保障——职工保基金并未因年轻人群涌入而减少支出压力，在这六年中，北京市的基金当期结余不断走低，其中2011年到2013年，统筹基金当期结余甚至不足1%，增收的部分都用来给就医率更高的退休人群提高待遇。客观上，这又加剧了地区间医疗待遇、资源配置等差距，进一步吸引人口向发达地区流动。
弥合地区失衡的一个关键在于，加快经济欠发达地区的发展，但发展速度很大程度取决于地区对优质人力资源的吸引力。大量年轻人口（青壮劳动力）在离开本土的同时，也带走了本土的发展机遇，如此，陷入恶性循环。
二
新农合：流出农民工的潜藏危机所在
与城镇职工医保不同，新农合的基金收入不会因农民外出务工而减少，因为农民只能在户籍所在地参合，即便外出务工，其筹资仍然留在当地。通常而言，越是人口大量流出的地区，新农合基金压力应该越小。外出农民工在外地就医，或难以回本地报销补偿，或实际补偿力度极低，由此成为当地新农合基金的主要“贡献者”。
但人口大量流出的地区往往是经济欠发达地区，这些地区往往有一些共同的特征：医疗资源匮乏、地方行政部门管理水平不高、社会办医力量明显弱于经济发达地区，公立医疗机构垄断地位更强等。由此可能出现的情况是，虽然外流农民工为本地新农合基金屡屡“贡献”，但留在本地的参合人医疗费用高速增长，蚕食外流农民工的筹资贡献，基金压力高居不下。
N市即是如此。2015年，N市户籍人口约320万人，常住人口264万人，可以推测流出人口至少55万人（欠发达地区很难吸引流入人口）。而流出人口一般以农民工为主，同年N市新农合参合人近240万人，可以推测近20%参合人贡献多、花销少。但从新农合基金结余来看，完全显现不出人口外流带来的基金“优势”。
至2015年，N市新农合基金累计结余折抵当年支出月份仅不足3月；11个区县中，W县级市和J区累计结余都已为负，要靠市一级风险金周转支撑。而此前2012年至2014年，新农合基金还连续三年出现当期赤字。
公立医疗机构是当地主要的医疗服务提供方。囿于乡镇卫生院管理僵化、激励不足、严重丧失积极性，流向县医院甚至市级医院就医的农民逐年增长，成为带动医疗费用快速增长的重要原因之一；而县医院和市医院缺乏竞争，公立独大，新农合的控费力度也十分有限。从新农合数据来看，患者在乡镇卫生院住院的人次比例，从2008年的38%下降到2015年的31%，而县外医疗机构花费的新农合基金，同期从31%增长到了41%。
为规避基金进一步穿底的风险，N市的做法是，逐年降低农民住院的实际补偿比例。2012年，N市新农合的实际补偿比例还有49.9%（约等于2011年全国新农合基金审计的实际补偿比例），到2015年，已减少至45.5%，与全国实际补偿比例逐年上升的大势截然相逆。
这还是在外出农民工尚未返乡“回流”的情况下。未来一旦流出人口返乡，带着一身工业社会留下的伤病，回来享受筹资水平本就较低的新农合保障，很可能面临的是要医没医，要保没保的“剧痛”，届时新农合长年积累的压力与矛盾都可能陆续爆发，带来社会动荡。
三
建议：制度转型缓冲，走向三保合一
截至2014年底，我国流动人口总量已破2.5亿；如果按照国家卫计委的预测，到2020年，每年还要增长约600万人，达到2.9亿。因人口流动带来的社会问题，亟需引起政策制定者的高度重视。
上调统筹层次是必须考虑的方向，非如此无法平衡不同地区、不同人群间的发展、保障差距。但统筹层次如何上调、上调后的医保制度管理框架如何随之调整，既要考虑制度调整转型的方向，也要考虑转型过程中如何缓冲。
地区之间如何平衡是首当其冲的问题。对于医保基金压力巨大的N市而言，当地人社部门热切期待，可以将职工医保改为省级统筹，如此，则经济发达、人口结构年轻、医保基金大量结余的地区（如F省X市），可以帮助兄弟地区“度过难关”。但对X市而言，走向省级统筹显然并不乐意，X市的职工医保基金来自当地企业和参保人的高筹资，客观上也是X市经济发展的部分“成本”，上交到省一级统筹使用，自然就会挤压X市本可达到的高补偿力度；如果X市考虑经济继续发展、降低企业负担，继而降低本地医保缴费比例，就更加不愿走向省级统筹之路。
其次，上调统筹层次过程中，还极有可能发生“公地悲剧”。养老金的省级统筹已经出现了这样的情况。G省由于养老金省级统筹，一些地区仅要求征地农民缴纳一次性费用，就可参加城镇职工养老保险，以加快城镇化进程，但这些征地农民往往年龄偏大、再就业能力低下，进入职工养老保险后，大大加剧基金的支出风险。这些地区之所以敢如此行事，就是因为养老金出险后，还可依赖省级甚至中央财政为其兜底。
第三，从实际操作层面而言，统筹层次上调必然带来管理难度的增加。各地医保基金一旦上调到省级统筹，如何保证当地基金管理部门筹资、控费力度“一如既往”，是非常现实的问题。各地也有现实冲动，减轻本地筹资负担，帮助本地企业发展。省一级的基金管理部门要处理好个中种种问题，难度可想而知。
基于此，我们的政策建议是，以整合三大医保为方向，最大程度地降低用于统筹的基本医保基金、最大程度地提高统筹层次，同时最大程度地做好医疗控费。
简言之，基本医保基金的筹资、保障水平可以“就低不就高”，以国家统筹作为统筹层次，同时引入商保参与医保经办、推动社会办医等，加强医疗控费。对于筹资保障水平较高的发达地区，高于新的较低的筹资标准部分，保留在当地购买商业补充保险，以此保持当地居民的保障待遇不下降，避免制度整合过程中出现较大的地区冲突。
这样做有如下几大好处。
首先，假定全国的人均筹资标准设为800元/人（来源可由中央财政和个人筹资共同组成），可想而知在欠发达地区的实际保障能力将高于发达地区（欠发达地区的医疗费用远低于发达地区），解决了欠发达地区老年人群在经济能力本就不高的情况下缺医缺保的问题，也消解了目前欠发达地区职工保难以为继的问题。
发达地区以北京为例，2014年职工保统筹基金的人均筹资近3400元，则多于800元的2600元可以用来购买商业补充险，不仅保证原有待遇不下降，还推动了商业保险发展，更可能带动社会办医、推动医改等。
其次，全体国民缴纳同等保费、获取同等保障的情况下，保障待遇可以随参保地变化而流动，流出人口的保障问题可以随之解决。未来接近3亿的流动人口，既不需担心离开户籍地后难以享受医疗保障，也不需担心返乡后本地基金保障无力——各地每年基金支出可根据人口流动情况动态调整，大大规避了未来社会矛盾爆发的可能性。
第三，地区间医保待遇乃至公共服务“不平等”程度的减轻，可以一定程度规避人口结构失衡恶化。欠发达地区有更多空间减轻企业负担、发展本地经济，同时流动的社保待遇也可能吸引更多流出人口更早地返乡就业，而不是一身伤病后回乡就医养老。
需要强调的是，医疗服务供方体系改革的大力推进必须与之配套，既要保障医疗服务的社会化供给，也要引入商保进入经办体系，提高医疗控费力度。否则，全国统筹后欠发达地区增加的基金空间，也可能沦为涌向公立医疗机构的又一次大规模浪费，违背改革初衷。医保制度的建立是为全体国民提供保障福祉，为社会经济发展提供稳定支持，而不是为各地垄断的公立医疗机构增加收入来源，这是改革过程中各级政府还须明确的基本原则。
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编辑 | 罗彤 戴榕
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