再说医者经验

很多人认为，医者经验是证据之外的东西。我不认同这种说法。一个具有强烈循证意识的医生，他的经验与没有循证意识的医生是完全不同的。

我在接触循证医学之前，已经有了十多年的临床经验。

对于白细胞减少症，我的经验告诉我，要吃升白药，教科书也是如此说，诸如利血生啊、鲨肝醇啊等等。如果患者吃药后白细胞还没有升上来甚至进一步减少，我会追问患者吃药的依从性，是不是没有按时吃，没有按剂量吃等等，然后一通批评。批评完后，患者白细胞果然又升上来了。你看，这不是宝贵的临床经验吗？这种经验再传之于实习医生，他们再用之于患者，复传之于他们的学生，如此无穷匮焉。这就是几千年来大部分医生的所谓经验。

但是我接触循证医学后，猛然得知，升白药其实是无效的。这种颠覆经验的知识所引起的震撼非常强烈，是接受它否定自己十几年的经验，还是否定它拒不接受，这是分水岭。所幸，我是一个乐于接受新知的医生，我立刻验证它。所以我在门诊经常劝导白细胞减少的患者不要吃任何升白药，然后进行观察，发现不吃升白药，白细胞计数也呈自然波动趋势。他们忽而上升到3-4千，忽而下降到2千以下，但均不会引起感染风险。这种上升，以前的经验会归功于药物；这种下降，以前的经验会归之于患者的不依从。其实，全然错了。

所以，有了循证意识，医生经验也会随着发生改变。不是经验变了，而是，医生对经验的判断发生了变化，他对经验有了批判意识，他不再轻信任何经验，哪怕是自己亲身的经历。

以前做住院医生时，遇到出血病人，如消化道出血、脑出血等等，均会用止血药。出血得用止血药，这几乎是理所当然的，而经验告诉我们，止血药也是有效的。但是理解循证医学后，我们得知，这些情况下止血药都是无效的，知道这一点，就不会再开止血药，这就形成了新的临床经验。

我以前感冒也吃感冒药、止咳糖浆。但现在，我绝对不会吃这些药，现在的经验是，它们都无效；如果想验证一下，喝点糖水，结果真的是一样一样的。

自从懂了循证医学，我受凉、吃冰、运动后不立刻换干衣服，都不会感冒了。证据变成了经验。

以前，对手术患者使用抗生素预防感染，感觉简直是天经地义。你要外科医生不用抗生素，告诉他们最新证据，他们会对它嗤之以鼻，会认为那是书本上的东西，实际临床经验告诉他，不用抗生素，就会发生伤口感染。然而，动用管理手段力推之后，发现不用抗生素，并不会增加感染的机会；即使有发生感染，也会找到其他的原因，如消毒、洗手、免疫低下、手术时间过长等等，并不是没用抗生素之故。这就是新的经验，实践证据后的新经验。

我曾经问过妇产科医生，生化汤、益母草真的有效吗？她说真的有效。何以见得有效呢？用了之后出血会减少，产后恢复时间缩短等等。我再问，你做过对照吗？说，那没有，就是感觉，临床经验。没有循证的经验不过如此而已。

你若去问不循证的儿科医生，在他们的经验中，茵栀黄退黄绝对有效；热毒宁、痰热清治感冒也有效。但循证的儿科医生，经验则会相反。

樊代明院士多次宣称藿香正气水治腹泻有效，那也是他的“经验”。他对循证证据不屑一顾，认为是国外保险公司搞出来的东西，还是亲身经验更可靠。

在循证医学的时代，任何医生的经验都会受到证据的影响，循证者和不循证者，他们的经验是绝然不一样的。

所以，循证医学要求医者要把经验和最佳证据相结合，那指的是具有循证意识的医者的经验。否则的话，医者的“经验”会否定或怀疑大多数循证的证据，就像樊院士那样。

只有具有循证意识的医者，才会理性审视自己的经验，进而批判、否定、修正、升华它，形成新的经验。

以上举例都是药物疗效评价，不涉及临床技能。

临床技能当然也是一种经验。

比如，做消化内镜。高手可谓神乎其技，做的又快又好并发症还少；而平庸者怎么做怎么别扭，不是插不进，就是弄穿孔搞出血。二者之间纯属经验和悟性的差别，与循证无关。

但是，我们站在更高的角度来看，真的无关么？真正的内镜高手，绝不仅是操作匠。他绝不是做内镜有瘾，逮着病人就做一个，他也得循证。比如，胃食管反流病，如果有典型的反流和烧心症状，常常不需要做胃镜。你不分青红皂白地拉来做，做得再漂亮，也不是最佳选择。再如，结肠息肉，有大量的循证证据，需要根据息肉的大小和分型来决定治疗策略选择不同的内镜切除术式，也不是一味的呈能炫技。所以，循证时代的真正内镜高手，是把证据和技能完美结合的，能使患者最大获益的高手；不是操作有瘾的匠人。

再比如，心血管介入术。这是非常热门的技术，各种学术会议上，介入医师们交流最多的往往是手术台次，一年2千台的在一年5千台的面前不免黯然失色。但这种趋势明显偏离了循证医学的本质，因为很多介入是超适应症的，不必要做的，是学科为了发展技术而过度做的。介入术如果不能使患者最大获益，做得再多，又有何意义？所以，介入这门技艺，如果不和最佳证据结合，它反倒会异化成害人的杀器。

还有医生必须掌握的诊断学基本技能，比如，物理诊断的视触叩听四法，在循证时代，有的已经逐渐变成死的技能。比如叩诊技术，传统的叩诊心脏浊音界、肺前界、肺下界等等，临床医生早就不做了，因为有精准得多的影像学检查；实在做的话，也只是应付考试和病历书写，仪式大于内容。像这样的传统技能在循证时代已经逐渐弱化，甚至凋亡了。国内诊断学教材中的物理诊断法几十年波澜不惊，而国外已经有了循证物理诊断学，对各种物理诊断的敏感性、特异性和似然比进行研究。物理诊断也将迎来循证时代。

传统医学的望闻问切的技能，在实际临床中，早已成为可有可无的仪式和象征。它不仅为实践所淘汰，也被对照研究所否定（详见2009年上海中医药大学的研究《中医临床医生四诊信息判读及一致性探讨》）

还有更多的技能和经验，包括护理技能，如，小儿发热的护理、手术前备皮、留置导尿管的管理、癫痫发作护理、压疮处理等等，传统的经验和技能大多被颠覆或改进。

总之，在循证时代，医者经验是循证实践的经验，它与传统医疗实践中的经验是绝然两回事。循证的医者经验是经过最佳证据修饰、锤炼、打磨过的经验，不是原生态的经验。

（下一回再说，与个人经验相比，组织的经验是更高级的医者经验）