原本系列的题目是“过度的医疗”，想想还是不妥，与人重复，关键是容易刺激人，改为无证据医疗比较温和吧，毕竟很多人（包括医生、病人和管理者）觉得医学只是经验，循不循证是无所谓的事。
本例缘起于办公室的一位美女，上班见到她边办公边挂吊瓶，这个镜头很熟悉吧，是媒体宣传最美医生的标准照片。
所以，我也不以为意，以为不过是感冒之类的小病。突然听说竟然是带状疱疹，就问了一下，吊的什么药？
答曰，更昔洛韦，一天一次，拟用3天，是专家处方。
我并不是皮肤科医生，本不该评价皮肤科专家的处方。但是，关心同事乃应有之义，对吧？何况，在这个循证的时代，对一个再常见不过的病，我认为，是不需要迷信任何专家的。
我同时查了中国的和美国的带状疱疹指南，其所推荐的抗病毒药物均只有阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦，并无更昔洛韦在内。而且，应在72小时内用，疗程是7天。
那为什么专家会用更昔洛韦呢？
更昔洛韦也是抗病毒的，大家都是洛韦一族嘛，这似乎是一个有力的理由。但现代医学讲究的是证据，高质量的证据，而不是想当然。
有很多高质量的证据显示，阿、泛、伐昔洛韦能缩短病程，缩短后遗神经痛（PHN）持续时间，甚至降低PHN风险。这些证据为全世界皮肤科医生所公认，所以它们都被写进了指南。
更昔洛韦难道没有证据？我查了一下知网，看到有无数的文章，都努力证明更昔洛韦单用或联合干扰素、联合炎琥宁等，比标准抗病毒药物更有效。有这么多的论文，为什么它还是进不了指南呢？那是因为这些证据的质量很低，低到尘埃里，入不了指南编写者的青眼。它们基本上只是些临床观察，没有经过严格设计的大样本随机对照双盲临床试验的检验。它们的主要作用是职称晋升，你懂的。
垃圾论文再多，指南不认。
再看看更昔洛韦的说明书，其适应症写到：仅用于1、免疫功能缺陷者（如艾滋病）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。2、预防器官移植者可能发生的巨细胞病毒感染。
这绝对是一份良心说明书，须知，仅用于三个字减少了多少销量啊！
仅用于三个字异常醒目，美女同事听我讲证据时尚有犹豫，看到这三个字后，毅然拔针，决定改服泛昔洛韦口服7天的标准疗法了。
因此，更昔洛韦属于超说明书用药。超说明书用药当然也不是绝对不行的，但必须有更有力的证据才行。如果你的证据不在最新指南里，还是慎重再慎重为好吧。
然而，美女同事还是很幸运的，因为她只用了这一种药，实际临床上这么单纯用药是非常不常见的，我手上有一例。
这是一个36岁的男病人，因为“左侧胸背疼痛5天，起疹3天”而入院，确诊为带状疱疹。他的治疗用药如下图：
首先，抗病毒药有两种，更昔洛韦+泛昔洛韦。这种联合用药的方案来自哪里呢？我学习了多个中外指南，均找不到证据。而关键是，该例发病时间早超过了72小时，实际上一种抗病毒药物都不需要用。除非后来又出现了新的皮疹，并没有。带状疱疹的神经痛分为三种，30日内属于急性神经痛，1个月-4个月内属于亚急性神经痛，大于4个月的叫后遗神经痛（PHN）。当然还有其他的定义，不一一介绍。本例属于急性神经痛，轻度的用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药就可以了；控制不了的用短效阿片类（如羟考酮），或者糖皮质激素（强的松60mg/d，逐渐减量）；再控制不了的才建议用对付PHN的方案，普瑞巴林是这个方案里的代表药物之一。本例住院仅一周疼痛就获得缓解，离后遗神经痛还差得远，也不是普通药物控制不住的情况。镇痛，得一步一步来，不能一开始就把压箱底的手段拿出来。甲钴胺片是为了所谓营养神经，这是毫无证据的想当然疗法。
庆大霉素和夫西地酸外用，是为了预防感染吗？这种用法也是没有证据的。带状疱疹并发细菌感染是比较罕见的，并不需要外用抗菌药物来预防。需要的是告知病人，并且临床密切观察，一旦发现有皮损周围红斑增多、皮温升高或化脓，提示细菌感染，就需要用抗菌药物来治疗。在中国，尤其需要强调的是，要避免火针等邪派疗法。有的病人皮疹化脓感染，追问才发现曾经扎过火针，感染自针眼处发生、扩散。硫代硫酸钠国内批准的适应症是氰化物中毒和其他如砷、汞、铅、铋、碘等中毒。为什么用于带状疱疹，我是百思不得其姐。查了一下硫代硫酸钠的超说明书适应症，也只有轻度药疹和湿疹，没有带状疱疹。有一个《中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识(2015版)》，提到：维生素C、葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠有一定抗过敏作用，但缺乏循证医学证据证明其有效。一面说缺乏证据，一面又写进共识，这是许多中国指南共识的特点。原来用硫代硫酸钠和维生素C是用来抗过敏（也缺乏循证证据）的，但是亲，带状疱疹是过敏性疾病吗？需要抗过敏吗？复方曲安奈德樟脑乳膏在中国药物查询平台上查不到，大约属于自制剂。但是，带状疱疹并不推荐使用外用激素，因为可能会增加继发细菌感染的风险。
最后，只剩下炉甘石洗剂了。在中国指南里有推荐这个药，在疱液未破时外用，以起到干燥、消炎的作用。但在外国指南里没有这个药。这是一个中国特色药吧。
一个小小的带状疱疹，用了十种药，但细究起来，很难经得起证据的考验。这是一个令人细思惘极的事儿吧。我不会用抗病毒药，因为时机已过，即使用，会用口服泛昔洛韦即可；会先用对乙酰氨基酚来止痛，止不住再上大招；会注重患者教育，注意观察并避免皮肤继发感染。就这么简单，欢迎正宗皮肤专家指正。