医疗的盲区：成人免疫接种

据报道，我国总人口新冠疫苗接种率已经高达81.9%，规模之大，前所未有。这是非常值得深思和反省的现象。

因为在大多数人（包括医生）的常识里，免疫接种是小孩子的事，与大人关系不大。就我自己来说吧，中学以后就不再有疫苗接种的记忆。而作为医生，我的临床生涯里也从来就没有给任何病人和成年人建议过免疫接种（除了乙肝疫苗）。

为什么新冠会导致如此大规模的成人免疫接种？难道只有新冠才需要成人接种？是不是还有其他的疾病和情况也需要成人接种疫苗而被我们忽略了呢？

很显然，成人免疫接种在中国还是一个医疗的盲区，新冠疫情才开始把这一盲区凸显出来。

前两天我在关于脑脊液漏的文章中谈到了疫苗接种问题，国际指南一律建议接种肺炎球菌疫苗，而国内教科书根本未提及。所以，也根本就没有医生会建议脑脊液漏病人去接种疫苗，有的是寄希望于无效的抗生素来预防感染。

这是一个典型的医疗盲区，但不能怪我们的医生，要怪的话，也只能怪那些编写教科书却知识陈旧的权威大牛们。

当无证据医疗泛滥成灾，有证据的医疗就会自然形成盲区。

然而，并非仅有这一个小小的盲区。成人免疫接种在中国是一个巨大的医疗盲区，涉及到数量无比巨大的健康人和病人群体。

我对此有基本的认识也不过五六年的时间。我院在六年前开始做了系列国际认证，尤其在JCI和CCPC中，评审专家对疫苗接种的重视令我惊讶。他们强调医疗机构员工的疫苗接种，应该制定政策，确定员工及不同岗位的疫苗接种品种和程序，设立指标，逐步提高接种率；他们强调慢性肾病、成人哮喘等病种病人的疫苗接种，关注接种率。这些都是我们以前想都没有想过的问题。

我的专业是血液和免疫风湿。在我的专业范围内，我不曾向任何病人建议过疫苗接种，我也不知道应该这样做，更不知道这样做的意义和证据何在。

风湿免疫科有一大类疾病叫做自身免疫性炎症性风湿病（AIIRD），典型代表如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）。我们都知道这一类病人免疫功能本来就不正常，还需要长期用免疫抑制剂、生物制剂等，发生感染的风险极大。怎样尽量避免这种风险？我们的预防措施是什么呢？几乎没有。我们只管治病，病情缓解后最多告诫病人多锻炼，防受凉，防感冒，如此而已。

中国2020版系统性红斑狼疮指南中，确实把“如何预防和控制SLE患者的感染”单独作为一个临床问题提出，并给予推荐意见：“感染是SLE患者死亡的首位原因，在整个治疗期间应及时评估可能的感染风险，通过各种途径识别、预防和控制感染。”也仅仅是发生感染后的识别和控制，并没有具体事前预防的方法。

由于AIIRD病人都需要免疫抑制治疗，他们罹患肺炎链球菌侵袭性感染（肺炎、脑膜炎、脓毒症等）的风险和死亡都较一般人大大增高，而这其实是可以预防的！

美国风湿学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）等均一致推荐病人在免疫抑制治疗前2周接种13价肺炎球菌疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），同时建议接种季节流感疫苗。此外还有甲乙肝疫苗、百白破、HPV、带状疱疹疫苗（大于50岁）等，都有详细的建议。这才是精准的感染预防，最高境界的治未病！与感染后再去识别再祭起抗生素大法不可同日而语。

但是真的非常惭愧，以前我没有对任何类风湿和狼疮病人做过此类建议，我也不曾见过任何大牌专家做过此类建议。因为这是我们的一个盲区。

当然，我们也在不断进步，也有中国的指南关注到此事。比如2021版慢阻肺指南，专门就疫苗接种进行了详细讨论，与国际接轨，建议接种流感疫苗和PCV13、PPSV23，认可其能明显降低感染和相关死亡（有病例对照研究显示，PPSV预防55岁以下侵袭性肺炎球菌疾病的有效率高达85%-90%）。

但是又如何？临床医生并没有落实这一建议，我没有看到一例慢阻肺病人的诊疗计划里有疫苗接种计划（请相信，作为病历质控资深专家的棒棒医生，看过的慢阻肺病历数量足够具有代表性）。临床医疗和公卫几乎是完全脱节的。

实际远远不限于这几个病。

所有的癌症（包括白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液肿瘤）病人，都建议在放化疗前进行免疫接种以预防必然会出现的很可能致死的各种感染。有医生这么做过吗？我也没有见过。因为，这真的真的真的是一个盲区。

仅成人肺炎球菌疫苗，UTD列出的适应症有如下之多：

一、慢性病

1、慢性心脏病：心力衰竭、心肌病（单纯高血压除外）

2、慢性肺病：哮喘、慢阻肺

3、慢性肝病

4、控制不良的糖尿病

5、当前吸烟

6、酒精使用障碍

二、有脑膜炎风险

1、植入人工耳蜗(这种情况也绝对是盲区)

2、脑脊液漏

3、有肺炎球菌脑膜炎病史

三、免疫功能受损

1、脾功能受损：无脾（切脾术后）、镰状细胞贫血和血红蛋白病、功能性无脾

2、其他免疫功能受损：HIV感染、慢性肾病、血液肿瘤、实体肿瘤、器官移植、干细胞移植、长期使用免疫抑制剂、先天或获得性免疫缺陷等。

四、大于65岁的 都需要接种PPSV23，因为大数据显示，在这个年龄之后，肺炎球菌性疾病的总发生率和死亡率会成倍增加（如图）。

对于PCV13，因为美国儿童接种率高，除非老人没有接种过，且有上述的各种基础疾病风险，才会考虑接种。但我国的情况不一样，也是应该接种的。

所有这些适应症，在我们的临床中几乎都没有落实免疫接种，这真是细思极恐的事儿，难道我们就靠保健品、熏艾灸、拔火罐、三伏贴、挂香囊、吃猪蹄的招数来“治未病”么？

除了肺炎球菌疫苗，还有一些适合特定成人群体接种的疫苗，实际都在我们临床医疗的视野之外。这真的不是一件小事，而绝对是事关健康中国的大事！

我衷心希望，无论病人、健康人还是医生，除了新冠疫苗外，也要关心其他的成人应该接种的疫苗，彻底打破盲区，把我们的治未病事业推向更高的境界，开创健康中国的新局面。