医生为什么不敢术后24小时停抗生素

昨天我根据安排到一家基层医院检查，看了两个手术科室的抗菌药物使用情况，问了两位医生：你们手术抗菌药物预防常规怎么用？

一个医生很谨慎地说，一般术后用3天；另一个说用5-7天，并强调3天以后会改一天两次为一天一次用法（暗示他们用的还是很规范的）。

两个回答都是完全错误的。

我说了正确答案，他们态度都很好，说专家说的对，我们一定改，一定改，持续改进嘛。

我很清楚这种客气话的敷衍本质，也清楚他们背后会怎么说我们这样所谓的专家，更清楚他们决不可能改。

在另一家医院，面对同样的问题，一位资深医生很坦率说：道理我们也懂，但是确实不敢这样用药！

不敢两个字你细思，你会感到一种无法言说的荒谬，仿佛你在逼良为娼似的。

让你违法违纪你不敢，让你伤天害理你不敢，让你违反八项规定九项准则你不敢，这都是理所当然的。

但是，让你遵守全世界包括中国医学界都公认的医疗准则，你竟然说你不敢？这样说的医生还不是一个两个，也决不是少数。

国家卫健委医政医管局发布的由钟南山院士任组长集中国最顶级的抗感染领域的专家编写的《抗菌药物临床应用指导原则》中对手术预防用抗菌药物疗程的规定非常明确：无论何种情况（清洁手术、清洁污染手术、污染手术），都不应该超过48小时。如截图。

我还可以举出无数的专业指南以及国外指南，都是如此规定，这就是医学界的共识。但为什么还是有医生不敢呢？究竟为什么？

我清楚，不敢的理由无非是这些：怕不用会发生感染、怕一旦感染病人扯皮、不怕一万就怕万一、中国病人体质特殊、中国医院的无菌环境达不到国外标准、经验比纸上规定可靠、制定规则的不是临床专家不了解临床实际等等等等。

其实，这些理由都不是本质。

不敢的本质是不信，而不信的本质是我们的医学教育出了问题，没有给医生注入循证的灵魂。

一言而蔽之，医生内心深处坚定认为，他的经验比循证证据更可靠；他绝不是不敢，而是不信。

不信24小时停药也能预防感染。

我可以拿出世界范围内近三十年来几百万例次手术预防用抗菌药物的多种研究，其结果无不证明，多剂次（持续24小时以上）与单剂次给药相比，在预防感染上并无优势，反而增加了艰难梭菌感染（CDI）、急性肾损伤（AKI）和细菌耐药的副作用。

但什么证据都无济于事，他都认为那是纸上谈兵，认为你不懂临床。

这几乎成了一个心理学的问题。

以我的经验，大概只有两种情况下，医生才会真正改变理念。

一种是，大医院权威专家们的示范作用。

基层医院医生的许多错误习惯并不都是他们自己拍脑袋想出来的，很多是从大医院学来的。有些医生的口头禅就是：同济协和的专家就是这么用的，某权威某主委在某学术会议上的原话说就是这么用的...

要牢固树立大医院权威专家并不等于证据的理念不是容易的事。

我还记得疫情之初，某著名医院专家搞出了一个以其医院命名的方案，强调不管轻重一开始就用抗菌药物。这是明显违反抗菌药物基本原则的，仅仅是因为出自大医院，大家就一窝蜂地抄作业。后来的实践否定了这个方案，国家一版一版的方案出来，都不建议常规使用抗菌药物。这才是对的。

医生，即使是基层的医生，也不要亦步亦趋地无条件地一切都跟着大医院大专家学。须知，大专家也是人，他们有些做法是错误的，甚至错得离谱。

但是，如果北京上海武汉等大城市的顶级教学医院都彻底规范了，都能做到术后24小时停药，那对基层医院的示范作用就是决定性的。这毫无疑问。

第二种情况，是通过某种活动，用事实来说话。毕竟我们有服事实不服理论的传统。

我经常说的一个例子是西京医院骨科，那是中国顶级的骨科之一。在某次会议上，西京医务管理专家介绍他们骨科手术预防用抗菌药物的故事，一开始也是艰难无比，国内顶级的骨科专家带头反对，反对的理由和基层医生一摸一样，就是强调中国的特殊性以及医患环境的恶劣，除非医院领导承担责任，否则一定要用。但后来，在某次灾难的医疗救助中，有大量的骨折病人，他们进行了对照试验，事实证明，中国病人和国外病人并没有任何特殊性，一类切口用和不用，术后24小时和超24小时用，感染的发生率没有区别。从那以后，西京骨科就真正遵照指南用抗菌药物了。

然而，你拿西京来教育自己的医院也是无效的，就像拿国外的来教育西京一样。

必须通过某种活动用自己的事实来教育自己的医院才可能行得通。

我院骨科前几年开始主动做了一个髋关节置换的CCPC国际认证。这个认证要求必须完全遵从国际指南，NICE髋关节置换指南的推荐是：髋关节置换手术应该用抗菌药物预防感染，但术后24小时应该停药。我们以往的习惯是至少用3-5天，24小时就停药我们医生也是绝对不敢的，发生感染怎么办？你负责？

谁都负不了责！但是，不遵从指南CCPC认证就通不过。所以，我们硬是被逼着改变了习惯，我们术后24小时抗菌药物停用率达到100%。事实告诉我们，我们的病人和国外的是一样的，和西京的也是一样的，感染确确实实并不会增加。

事实证明，真的躬行和纸上得来的是一样的，是因为纸上得来的证据其实也是别人躬行得来的，而且是更严谨的躬行。

不管你的经验如何坚固顽强，循证实践一定会用事实粉碎它，只要你敢于一试。

我们的心血管介入，以前也是100%用抗菌药物的，而且一用好几天。但在国家抗菌药物专项治理活动和JCI认证的活动中，介入作为重点病种要求不常规用药，科主任也支持，就一下子把使用率降到了零（特殊情况除外），也并没有发生术后感染增多的可怕后果。这也是一个典型实例，学科带头人是否具有开放的理念和胸怀也是很重要的。

我们的乳甲外科，以前抗菌药物使用强度也很高，几乎百分百。后来有所妥协，降了一小半。再后来，由于做JCI和甲状腺癌CCPC认证，观念才得到比较彻底的改变，一举成为我院手术科室抗菌药物合理使用的典范，强度降到了10以下并长期维持，也没有导致更高的感染和感染相关的医疗纠纷。

其他还有很多科室，抗菌药物使用强度都降了一半以上，比如，泌尿外科、口腔科、消化科、胸心外科、妇产科、手足显微...它们感染增加了吗？没有。

但当然，也不是都降下来了。因为有人一辈子都不敢，奈何？

还有更好的方法吗？

我想是有的，如果国家层面有更明确的标准，更强大的推动力，采取零容忍，是可以做到的。在医保日益倒逼医疗质量改进的新形势下，我看到了这种希望。