无证据医疗7：急性支气管炎

一开始，有网友发给我这个图，说是一个4岁小孩上感一次开的药，让我评论。

虽然老中医我见过太多的过度医疗，看到这个图还是有点不敢相信，才四岁，上感而已，一次给开9种药？难道世上真有这样的医疗行为？

所以，我不能评论。因为我不了解具体的病情，甚至还有点担心这个图是“恶意”拼成的，毕竟现在干什么都可能是“恶意”的。

后来，该网友把病历拍给我看了，我才确定，这是一个真实的病例。我觉得我还是说点什么吧，不为别的，只为科点普。

这个病例无疑是一个很好的科普素材（隐去了医院和医生的名字）。

从病历记录看，这是一个非常单纯的急性呼吸道感染。4岁多的男孩，发病4天，咳嗽伴发热。精神反应正常，呼吸平稳，没有气促、喘息，肺部也没有听到啰音。单凭这些症状和体征，就可以诊断“急性上呼吸道感染”，或“急性支气管炎”。二者病因均以病毒感染占绝大多数，治疗上也没有本质区别，仅仅在症状上有所偏重而已（上感更多卡他症状，支气管炎以咳嗽为主）。

本例诊断为“急性支气管炎”没有问题。但括号里注明“混合性”是什么意思呢？急性支气管炎不需要这种画蛇添足的标注，因为绝大多数是病毒感染，如果没有特殊情况，应该默认就是病毒感染。细菌感染仅占少数，混合性则更加少而难以判断。本例根据什么判断是“混合性”呢？

不错，本例照例查了血常规和C反应蛋白，基本正常的范围（如图），不能说明任何问题。

其实，这个动作也是不需要的。急支不需要常规查血常规以及其他炎症指标，也不需要拍X片或CT。除非有症状体征高度怀疑肺炎。而本例如病历所记载，没有理由怀疑肺炎或其他疾病。

即使是细菌、支原体等病因所致，也不改变急性支气管炎“自限性下呼吸道感染”的本质。所以，在急性支气管炎的后面加上“病毒性”“细菌性”“混合性”等标签是毫无意义的，事实上也是难以做到的，除非你做病原学的检查。

然而，本例还是毫无根据地加上了“混合性”的标签，应该是为下面处方抗生素找一个勉强的理由吧。

医生的第一个处理意见是“建议住院”，这一意见被家属所“拒绝”。家属是对的。

应该告诉家属，本病是一个自限性的疾病，大多数会在4周内自行缓解，且一般不需要治疗。告诉家属要注意观察咳嗽、咳痰，以及有无喘息、呼吸困难等情况，若症状恶化，需要到医院复诊。否则，静静地等待自愈就可以了。

医生的第二个意见是开中成药，又被家属所拒绝。唉，这真是碰到了一个“恶意”就医的家属啊。但是我要说，家属仍然是对的。因为显然，这是一个西医，他大概率不懂中医药。四岁的孩子啊，如果辨证弄错了，那还得了！

家长私下说，因为他拒绝了住院输液和中成药，不好意思继续拒绝，于是，就有了病历中所看到的9种西药。我们来一一分析，是否需要。

雾化吸入布地奈德+沙丁醇胺是否需要？这两个药是吸入性激素和β2受体激动剂（支气管舒张剂），在儿科主要用于气道阻塞性疾病如哮喘、婴幼儿喘息（如毛细支气管炎）、支扩等。这些病基本都有喘息的症状，肺部可以听到哮鸣音。如病历记载，该病人只是单纯的咳，并没有喘，也没有严重的咳痰、呼吸困难，压根就不需要激素和支气管扩张剂。

然而，后面还有一个丙卡特罗，这也是一个β2受体激动剂，即使是哮喘，也不需要用两种β2受体激动剂。β2受体激动剂对心脏有兴奋作用，两种连用，难道不担心引起快速心律失常？以及过敏？4岁的孩子啊。

孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂，也是治疗和预防哮喘的药物。医生是不是眼花了，把急性支气管炎看成支气管哮喘了？真令人诧异！

布洛芬必要时口服。这是唯一正确的处方。儿童发热并不一定要退热，退热是为了改善其舒适度，而不是为了把某一个温度值降到惊恐万状的家属认为安全的水平。如果患儿精神反应可，即使39度，也不需要退热。“必要时”三个字的含义是需要向家长解释清楚的。

阿奇霉素是不需要的。如前所述，没有证据证明是细菌或支原体感染。可以等等看，如果发热持续不退，或浓痰增加，呼吸困难等，需要怀疑细菌感染时，可以适当用抗生素。事实上，网友反映，看病的第二天烧就退了。

贝诺酯维B1是阿司匹林与对乙酰氨基酚以酯键结合的中性化合物（再加上维生素B1），也是解热镇痛类药，上面已经开了布洛芬，为什么又要开一个贝诺酯？连用两种解热镇痛药是医生的大忌，因为会大大增加严重毒副作用的可能，对一个4岁的孩子很可能是致命的。

右美沙芬愈创甘油醚糖浆是镇咳与祛痰联合的复方制剂，下面的氨溴索又是一个祛痰剂。2021年9月最新发表的《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南》中明确指出，儿童急性咳嗽不推荐常规使用镇咳和祛痰剂。并且特地指出，右美沙芬止咳并不比蜂蜜和安慰剂的疗效更好，反而可能导致严重副作用，甚至致死。全世界公认，儿童用祛痰剂也没有有效的证据。所以，本例不仅使用无效有害药物，还连用两种祛痰剂，实在过分了。

本例所开的药物是9种，其中所含药理成分有13种之多，真正需要的仅有一个布洛芬而已。

所幸家长的医学素养很高，他虽然9种药全买了，却丢了7种，只留了阿奇霉素和布洛芬。

后续故事是小男孩的妹妹跟着也咳嗽发热了，家长只给用了布洛芬，一天就退热了，活蹦乱跳。

这是一个极端的例子，希望读者不要把我们的医生都想像成这个样子。

唉，真难，医生难，家长也难。最难的是孩子，他跟谁说去？