医学史研究，吹尽狂沙始到金

医学史研究，窃以为，必要条件有四：掌握和挖掘史料的能力、必要的医学背景、批判性思维和逻辑能力、追求真相的耐心和勇气。

耐心很重要，不要急于结题，慢慢来，不放过任何细节，勇于纠正错误，小心求证，小心立论。

前几天，我发现了ATO治疗APL的新证据，所做的分析虽大致准确，也有不严谨处。

众所周知，哈医一院以癌灵一号（主要成分ATO）治疗APL并获得长期无病生存（已经48年）的第一个病人是董秀芝。她的原始病历显示，她被诊断为急性粒细胞白血病，仅仅经过癌灵一号4mg/天一个月和6MP单药化疗3天就获得完全缓解，再也没有复发，后续经过多疗程的巩固，无病生存至今。

该病例被确诊的唯一一张骨髓报告单（此后多次复查骨髓象都已经恢复正常）如图

对照这个报告和张亭栋所发表的文章，可以确定的是：

1、1979年，荣福祥、张亭栋《急性粒细胞白血病长期存活2例报告》中，张亭栋把早幼粒细胞分类的刺激型占比50%改为5%。此篡改的用意我进行过分析，现在看来不太严谨，详后。

2、1979年，张亭栋、荣福祥《癌灵一号注射液与辨证论治治疗急性粒细胞型白血病》中，原始粒细胞6%。这个数据是杜撰的，因为确诊的骨髓报告中原始粒细胞和其他细胞都没有计数，是空白（上图）。为什么要杜撰，也难以理解。

在之前的文章中，我对“刺激型早幼粒细胞”是这样分析的：“所谓刺激型早幼粒细胞，是一个早已不用的陈旧概念，度娘都不知道。它指的是人体在感染等刺激下白细胞的反应性增生的形态，与APL的异常早幼粒细胞是不一样的。后者细胞内可见阿氏小体、异常颗粒、畸形核和核仁等。如果是刺激型为主，那就不是白血病，而是类白血病反应。”

我必须检讨：这个分析不够专业，有点想当然。怎么能这样呢，你又不是医大校长，可以凭感觉来判断。

但我要解释一下，我也是花了一番精力的。我搞血液病临床从1997年算起，有25年了，但确实没有听说过“刺激型”早幼粒细胞这个概念，问了一下度娘，她老人家也不知道。然后我在各种文献数据库里找，还是没有答案。继续问哈医一院的资深中医科和血液科专家，均不知道这个概念。再问我院和省级医院权威的血液细胞学专家，也都不知道。还特地从医院图书馆找了几本破旧不堪的专著：1965年版徐福燕《临床血液细胞学》、1965版易见龙等《血液生理学专辑》、1979年王辨明等《白血病》，以及新版宋善俊等《白血病》、第八版《威廉姆斯血液学》等。上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见。急得我向高山大海喊，刺激型啊，你在哪里？

没办法，老中医我技止此耳，只好凭着三十年的功力，自己理解着分析了。

问题就在这里，医学史研究，切莫太自信，不能以恣意想象和个人理解来给历史细节定性，切忌想当然！

没找到出处，我一直隐隐觉得不妥。昨天，突然想起一人，真是愚不可及，怎么没想到她呢？

这个人就是原哈医一院检验科的元老级人物，之前联系过，我给她打了一个电话，她非常清晰地告诉了我这个概念的来龙去脉。

她说，当时他们就发现，白血病的早幼粒细胞有两种形态，一种颗粒比较粗大，对砷剂的反应较好，她自己下乡在县医院时还亲自治疗过一例；另一种颗粒较细，治疗反应较差。检验科把这种区别叫做粗颗粒型和细颗粒型，而临床医生们把粗颗粒型称作刺激型。

早幼粒细胞分粗颗粒型和细颗粒型，这是常识。但没有“刺激型”的说法，原来是当时哈医一院某些临床医生的“发明”，并非是学界公认概念，难怪我找不到答案。

我对比了1979年《白血病》里的资料，当时苏州医学院血研所已经详细观察过早幼粒细胞白血病的细胞形态，分为ABC三组：A组的粗颗粒为主，偶见棒状小体；B组粗颗粒为主，含较多棒状小体；C组细颗粒，棒状小体少见。所以，刺激型就相当于A组和B组。

但是，苏州的研究并未把这种分型和治疗反应联系起来。哈医一院虽然有此认识，也没有发表文章，仅从老一辈的口中得知。这个结论如果成立，应该也是一个重大的成果。但张亭栋们对此茫然不知。

因此，我把刺激型理解为类白血病反应的一种类型，说刺激型为主就不是白血病，这是错误的。老中医我是勇于认错的。

但这个错误并不影响基本判断，即，该骨髓报告作为董秀芝的确诊依据是不可信的。

理由是：1、未做详细的细胞分类计数，仅仅计数了早幼粒细胞（72%），其他的细胞比如原始粒细胞、中晚幼粒细胞、淋巴细胞…各占多少？完全不知。红系细胞又如何，也不知道。2、72%的早幼粒细胞也应该进行详细的形态学的描述，比如，其细胞核、核仁、嗜天青颗粒形态及分布、有无棒状小体、有无特异性颗粒等等，都应该进行描述。否则，别人怎能相信你看到的确实是异常早幼粒细胞？没准你看错了呢？3、若果真是粗颗粒为主的早幼粒细胞占72%，那就应该直接诊断为急性早幼粒细胞白血病，因为当时已经有诊断标准（之前我已经详细考证）。4、急性粒细胞白血病的诊断是肯定不成立的，因为必须原始粒细胞大于等于30%，而报告压根就没有进行原始粒细胞的计数（张亭栋脑补了一个6%）。

检验科前辈的说法也可以解释该骨髓报告的不规范，报告者金姓医生是当时的主管医生，他本是检验医师，却干起了临床，一人而兼两种身份，自己的病人自己检验，自己发报告自己看，自己诊疗，所以才如此简略不规范，这是当时的特殊情况。但无论如何，即使以当时的标准看，这也是极不合格的报告，是不足以采信的。

而从后来的治疗反应看，该例仅仅做了3天的6MP单药化疗和一个月小剂量的癌灵一号，就获得完全缓解，且从未复发，这不符合白血病（无论急粒还是APL）的特点。因为，6MP对急淋效果较好，对急粒绝不是首选，也不会有此神效。哈医某资深血液科专家曾直言，急粒首选6MP，这医生怎么想的（原话要严厉得多）？而如果是APL，癌灵一号如此小的剂量（4mg/d）肌注，也是不大可能达到完全缓解的。根据大量的病例回顾分析，一般要一百天以上才行。后来才发现的哈尔滨方案，是大剂量（10mg/d）静滴一个月左右，才有效。所以，该例急粒白血病或急性早幼粒细胞白血病的诊断都极大可能不成立。

但为什么骨髓内可见到这么多的幼稚细胞呢？合理的推测（只能推测）是，读片者的经验不足，对早幼粒细胞的识别能力有限，分类和计数都不可靠。

有一种类白血病反应，它的白细胞总数并不高，但血液和骨髓中的中晚幼甚至早幼粒细胞、原始粒细胞都会异常增高，极易被误诊为低增生性白血病。这种情况，在今天可以通过遗传学检查来精确鉴别；在当时，应该通过等待观察来鉴别，看看不化疗会不会自行缓解，能自行缓解的就不是白血病。

董秀芝例如果再等等，也许历史就要改写了。

上面是我对“刺激型”概念的追究，这到底是不是终极真相，恐怕还不一定，毕竟，也只是个人（检验科前辈）说法。随着时间推移，也许会出现更有力的书面证据呢？

另一个需要追究的细节是早幼粒细胞白血病这个病，从文献里只知道最早是1957年Hillestad医生报道的。但是，他到底是怎样描述这个病的临床和细胞学特征的呢？原始文献在哪里呢？我不知道。我没有大人物们的资源，只有笨办法。在《威廉姆斯血液学》里我找到了原始参考文献的名字，然后，托美国朋友，好不容易才在美国国家图书馆里找到了原文。

等我读懂原文，就是下一篇。

千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金。有付出，就会有收获，就看能不能坚持到最后了。