无证据医疗8：传染性单核细胞增多症

每周一次病例学习。

这次学习一个传染性单核细胞增多症的病例。

患儿因为颈部淋巴结肿大被诊断为传单，住院前曾经使用头孢西丁+阿糖腺苷N天。住院后，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦，抗病毒药改为更昔洛韦+干扰素。同时，因为肝功能显示转氨酶增高（100-200），加谷胱甘肽护肝治疗。

这个病例我们需要思考几个问题：

1、需要用抗生素吗？

2、需要用抗病毒药物吗？

3、转氨酶高的原因是什么，需要用护肝药吗？

首先，我们可以断然判断，不需要用抗生素。

因为传单是EB病毒感染，抗生素无效。不仅无效，还会增加副作用。只有在有确凿的证据表明合并了细菌感染时，才能使用抗生素，而该例并没有这样的证据。

其次，该例的肝损害可能就是药物引起的。头孢西丁的不良反应中就列有此项，一过性的转氨酶升高，是一种药物性肝损害。出现这种情况，唯一有效的治疗就是停用一切可能有肝损害的药物，而不是加用护肝药。如果肝损害的因素继续存在，护肝药是没有任何意义的；如果停用了肝损药物，护肝药就是多余的。所谓护肝药，只是名字好听而已。

当然，也可能是EB病毒引起的肝炎，这是一种不多见的免疫损伤，因为并不严重，可以先观察看看，视情况进展再用免疫抑制剂；护肝药仍然没用。

然后，抗病毒药可以用吗？

在很多人的意识里，病毒性疾病就一定要用抗病毒药，这几乎成为铁的原则。

比如，乙肝丙肝要抗病毒，感冒也要抗病毒；很长时间里，新冠不论轻重型，也普遍使用抗病毒药。

这是极为错误的观念。

病毒性疾病是不一定要用抗病毒药的，因为，并不是所有的病毒都有有效的抗病毒药。比如，引起感冒的各种病毒，就没有有效的抗病毒药。

传单（IM）是EB病毒引起的，EB病毒还可以引起其他更严重的疾病，比如鼻咽癌、胃癌、淋巴瘤等等，是不是很可怕？不彻底清零体内的EB病毒，叫人如何放心？

这种担心是可以理解的，但现实很无奈，迄今为止，我们没有可以有效清零EB病毒的抗病毒药。

干扰素不行，阿糖腺苷不行，更昔洛韦不行，阿昔洛韦同样不行...

国外做过很多随机对照试验，有5项研究，结果显示，阿昔洛韦并不比安慰剂更有效，不能减轻病情严重程度，不能缩短病程，也不能减少并发症。啥益处没有，干嘛要用？难道仅仅因为它们的名字叫抗病毒药？

国内也有单中心的研究，结论与国外一致，“抗病毒治疗不能获得临床效果”。这一结论被端端正正写在2021中国《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专拣共识》中，同时明确建议：“不推荐常规抗病毒治疗”。

但国内指南不够坚定，留了一个尾巴，“病情重、进展快或有并发症者，可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用。”这个尾巴其实并没有证据，是专家拍脑袋的结果。但即使按照这个尾巴建议，该病例也不符合，因为该患者不但病情不重，进展不快，也早就热退了。因此，更昔洛韦是无证据用药，联合干扰素更是滥用药。

然而，需要指出的是，国家2019版传单临床路径中也明确把抗病毒治疗列为该病的标准“路径”，甚至热退也不一定要停药。

临床路径的精髓就是标准化的循证医学实践，但很遗憾，我们的临床路径体现不了循证医学的最佳证据，所给出的路径很容易把人引向了歧路。该纠正了。

那么，传单应该怎么治疗呢？

很简单，就是支持治疗。

发热咽痛的，可以用一点对乙酰氨基酚；急性期建议休息；注意营养和液体补充；避免运动和挤压，防止脾破裂；密切观察各种并发症的可能。

难道，就放任病毒不管了吗？

亲，不是不管，而是我们实在是没有对抗这个病毒的办法；如果非要对抗，伤害的只有自己而已。

无证据的药尽量不要用，这个道理如此朴素简明，很多人就是不懂，或装着不懂。也是可悲可叹啊。