始于问诊

这件事我想还是写出来吧。

这一周在外地检查过度诊疗，期间，接到一位高知群群友的微信咨询，他提供了一份血常规报告单，白细胞异常增高，高达3.4万（正常0.4-1万），其中嗜酸粒细胞71%（正常0.4-8%），问我是不是白血病？

这我可难了。我实话告诉他，单凭一份血常规报告单无法判断是不是白血病。建议他看血液科。

他说已经在某地市级三甲医院血液科住院，并且已经做了骨穿。

那就得了，等待骨穿报告不就行了吗。

然后他告诉我，这次看病是因为右肩痛，自服“定心丸”，接着又左肩痛。医院急诊科医生建议他检查血常规，就发现这个情况。

这种情况，医生是很容易怀疑白血病的，实际上，病人自己也怀疑白血病，这是很自然的事。

但白血病的确诊需要骨穿结果，所以，需要等待。

我同时追问他“定心丸”是什么？因为我不知道这个药。他说看Y视健康频道，这种症状可能是冠心病，所以就吃了这个药。

最后明白是一种“救心丸”，他说医生说他有“冠状动脉粥样硬化”，好吧，这就算有冠心病了，没有进一步追问。

我还是建议他，不要吃这种药，有冠心病的话，就要启动冠心病二级预防，balabala，云云。

今天工作结束回家，接到他的骨穿报告结果，排除了白血病。

我说，可喜可贺，不是白血病！他也很高兴。

但是，要追究嗜酸细胞增高的原因，常见原因之一是寄生虫。

于是我问他相关的病史，是否到过什么别的地方？吃过什么特别的尤其是生的食物？下过水？他基本上都否定了。

那么，是不是吃过什么药物？因为药物（包括中药和各种保健品）引起的嗜酸细胞增高也是常见原因之一。他语焉不详。

是不是有发热、皮炎、腹泻、肌肉痛...等症状？

这个问题使他重视，说，这些症状他都曾有。

这就引起我的警觉了。

他说受皮炎困扰三个月了。皮肤症状伴嗜酸细胞增高的病就不少，至少有：特应性皮炎(即湿疹)、嗜酸细胞性脂膜炎、发作性血管性水肿伴嗜酸性粒细胞增多(Gleich综合征)、Kimura病和血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多、嗜酸细胞性筋膜炎（Shulman综合征）等等。建议他找有经验的皮肤科专家参与会诊。

他又说有腹泻，我再三追问了，是一种间歇的不太严重的腹泻，没有旅游史，与食物无关，很难说与嗜酸细胞增高有什么关系。

我感觉，微信文字交流效率太低，就把电话给她，想仔细问一下病史。

医生看病，第一重要的不是什么化验单和检查报告，而是系统的病史追究。不放过任何一个细节，通过系统的追问，寻找微弱的线索。

他答应了。

于是，开始了半个多小时的电话问诊。

症状如此之多，从哪里开始呢？我顺其自然，顺着我的思路而追问。

他说，呼吸困难，夜间不能平卧，感觉胸部很“板”，闷。

我追问：白天如何？上楼梯会不会气喘？他表示上五六楼没有问题。于是我判断，这可能不是心衰引起的呼吸困难。

后来我才明白，这种“板”和闷，其实是一种风湿性疾病的晨僵和“胶滞”现象，并不是心脏病的胸闷和呼吸困难。

他说，在长期吃阿司匹林。

我追问，为什么？说2019年做了支架，医生说要长期吃。

那么，还是有冠心病了？

说不是心脏支架，是肾脏支架。体检发现一只肾萎缩，肾动脉重度狭窄，所以做了支架。

那是不是有高血压？说有，吃了厄贝沙坦七八年了。

我继续追问，吃厄贝沙坦能否控制血压达标？他觉得还好。但追问之下发现，没有达标，低压经常在90以上。但是，做了支架后血压就完全达标了。

所以，这种情况如果不深入追问病史是不可能知道的，他的高血压显然是继发性的，肾动脉狭窄引起的高血压。一旦装了支架，纠正了血管狭窄，血压自然就完全好了。

我继续就用药史追究，他说，还长期吃百令胶囊和一种治疗肌酐的药物，以及非布司他。我吃了一惊，百令胶囊也就罢了，遮莫你有痛风？

他并不知道有没有痛风，只说是皮下（不是关节）痛，每次也没有红肿，时间很短就好了。我判断那不是痛风。

我进一步追究他的疼痛史。发现，他有肌肉为主的疼痛史几十年了，在退休前（现在70岁）就有，主要是双肩、大腿、小腿等部位。每次发作都贴膏药，“很有效”。他以为风湿是中医才有的说法，近年才知道西医也有风湿科。

到这里，我心里已经有七八分光景了。双肩、大腿、50岁左右发病、僵硬感（前所述的胸部“板”、闷、“呼吸困难”），诊断呼之欲出：风湿性多肌痛。

是的，单凭问诊，我基本判断他就是“风湿性多肌痛”。这个病他至少糊涂了二十年。

风湿性多肌痛是成人仅次于类风湿关节炎的疾病，多发于50岁后，以肩、颈、骨盆带（大腿）等处的对称性的肌肉疼痛和僵硬为特征。本例特别符合。

但是，嗜酸细胞的显著增多仍然不易解释。会不会是药物因素所致？我继续追问他的用药史。

发现他有长期保健品服用史，各种鱼油、补钙，以及说不上名字的保健品。为什么要吃这些保健品呢？并没有特别的原因，就是参加了不少特别针对老年人的营销会，受到洗脑才吃的。我的大姑，也是高级知识分子，退休后特别容易听信这种蛊惑，也买了吃了不少保健品。

须知，保健品中色氨酸制剂的如果被污染，会引起一种嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征。

我又灵光一闪，问他炒菜用的什么油，有各种油，近年菜籽油尤其多些。

有这么一种病，叫“毒油综合征”，是由于摄入受污染的菜籽油，引起的表现为肌痛、发热、皮肤病变、嗜酸细胞增多的一种综合征。这也不是不可能的。

最后他还说，骨穿的一个结果送了武汉，需要等一两周，医生让住院等，等待期间自然要输一些液吊一些针。

问诊了半个多钟头，我了解了大量的病史信息，得到了初步的倾向性诊断：风湿性多肌痛。同时，患者复杂的用药史导致的不良反应可能也参与其中。

因此，我的建议是：

1、吃药要用减法，不能再吃那么多的药了！强烈建议停用一切保健品，以及百令胶囊和那个治疗肌酐的药物。我告诉他，世界上没有单独针对肌酐的药物；肾动脉狭窄做了支架后就已经治好了，血压也已经正常了，没有必要吃那些所谓的“护肾药”，没用的。

2、阿司匹林和非布司他也不需要长期吃。建议每月监测血常规、肾功能、尿酸，监测频率逐渐减少。

3、建议正经看一次风湿免疫科，确定“风湿性多肌痛”的诊断。

4、我判断，冠心病的诊断依据不足，因此，救心丸一类的药建议丢掉。

5、建议换一种食用油，万一是菜籽油引起的呢？（其实我建议用转基因大豆油，这个在中国被妖魔化了，简单解释了一下，他似乎也理解。）

6、不需等结果，诊断不清，输什么液？当然，这一切都并不是结论，需要继续追踪随访。

我想说的是，看病靠一两张化验单报告单是完全没有用的，必须首先进行系统的详细的病史追问。如果你要向医生咨询疾病，也一定不要只提供报告单，要认真写一篇“作文”，把你的病史从症状及其发生发展的时间、频率、程度、性质、缓解加重因素、伴随症状、用药史、既往史、个人史等等都尽量写清楚，医生才可能有比较靠谱的初步判断。

总之，完成了问诊，再谈其他。