给协和最新新冠基层诊疗方案提点小意见
学习了中国最好的医院北京协和医院的最新《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》（以下简称方案），满心欢喜，获益匪浅。尤其赞同这个方案的制定三原则：循证、简明、临床可操作。循证第一，我喜欢。
但是，世上岂有完美无缺的方案？即便协和方案，也有一些小缺陷，我虽是基层小医生，秉承协和推崇的“循证”之精神，也不妨指出来。言者无罪，闻者足戒嘛。
第二部分，关于抗病毒药物，其中的原则是：【抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。】我是非常赞同这一原则的，抗病毒药物仅用于高危人群，以防止他们从非重症发展成重症。这一原则与国家第九版诊疗方案完全一致。
哪些是高危人群呢？方案中有明确界定：1.临床特点符合：年龄≥65岁者、长期居住于养老院或护理机构者、孕妇、未接种新冠疫苗或对新冠疫苗应答不佳者、BMI≥30kg/m2；2. 合并症有：肺部疾病（慢阻肺等）、控制不佳的原发疾病（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血等）、认知功能障碍、神经发育障碍、器官移植受者、接受免疫抑制治疗者、艾滋病以及恶性肿瘤接受化疗者、发生多种合并症者。
凡是这些高危人群，只要检出阳性，哪怕是轻型、普通型，都要在发病早期（一般5日内）服用抗病毒药；而大多数的非高危人群不需要抗病毒药。这是国际共识。
协和推荐了3个抗病毒药：奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、莫诺拉韦（Molnupiravir）、阿兹夫定（Azvudine）。前两个都是用于非重症的高危人群。而阿兹夫定的适应症实在是太宽松了：【建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。】这是什么意思？只要核酸阳性就可以用吗？非高危人群也可以用吗？无症状感染者也可以用吗？协和对阿兹夫定太不循证了，有违该方案的第一原则。
阿兹夫定与另两个抗病毒药在证据上有本质的不同，不仅临床试验的样本小，而且其疗效指标仅仅是：可缩短轻、中度SARS-CoV-2感染患者的核酸转阴时间、加快病毒消除、降低病毒载量、减轻患者症状、缩短病程。这些指标都是过程面的指标，不是病人最关心的结果面的指标。
Paxlovid和Molnupiravir的试验样本都在千以上，高阿兹夫定一个数量级，关键是，它们能显著降低高危人群的重症率和病死率，这是最重要的终点指标。
改善症状或加快病毒转阴，和降低重症率、病死率，是不可同日而语的疗效判断标准。协和对阿兹夫定太过“宽松”了。
如果不能降低重症率和病死率，仅仅是改善临床症状，那普通的感冒药也可以啊，哪里需要用上副作用较大的抗病毒药呢？
关于发热，方案说【一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药（或称非甾体类抗炎药，NSAIDs），常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。】
这一段有两个错误。一者，用退热药不应该设定一个具体的体温阈值（38.5℃），而应该以病人的主观舒适度为判断标准：感觉不适，低于38.5℃也可以用药；否则，即使40℃也不一定要用药。
另一个是低级错误，解热镇痛药并不等于非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚是解热镇痛药，但不是非甾体抗炎药。协和犯这样低级错误，实在不该啊。
关于鼻塞，方案说【对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素】。这个有证据吗？UpToDate提供的证据是：2015年的一个系统评价分析了3个临床试验共353例，吸入式糖皮质激素对于鼻塞并无益处。
关于咳嗽，方案说【如咳嗽以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等】这个相当令人惊讶。
复方甲氧那明含有复杂的成分，包括β受体激动药（甲氧那明）、鸦片提取物（那可丁）、茶碱类、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）。一般用于哮喘。干咳而已，为什么要冒众多的副作用而用这个药？协和又不带货，为啥要推荐这个药？
干咳为什么用抗组胺药？这又是依据什么？
关于腹泻，方案说【腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。少数患者可出现严重腹泻，以及抗生素相关腹泻，需完善大便常规及病原学检查，如除外感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。】
益生菌和蒙脱石散用于病毒性肠炎的腹泻均缺乏高质量的证据。新冠也很少会出现严重的腹泻和抗生素相关腹泻（如果不滥用抗生素的话）。即使严重的腹泻达到霍乱的水平，静脉补液维持水电解质平衡也就足够了，蒙脱石散是多余的，且可能带来不必要的不良反应。这使我想起网友的一个比喻，用蒙脱石散就像给拉稀勾了个芡，使人感觉不拉稀了，其实还是在拉稀。因为病因并没有去掉，病毒还在肠道复制。其实，病毒性肠炎的腹泻正确的处理是，拉就让它拉，拉多少我补多少，不会有任何问题，直到它不拉了，病自然就好了。随其自然就好，不要擅自加戏（抗生素、益生菌、蒙脱石散...）。
关于中成药，方案说【选择中成药需考虑平时体质，中医治疗需辩证论治，必要时中医科就诊指导用药。】这一条非常赞同。中医不是浅薄西医可以掌握的，一定要找正宗中医辨证论治才行啊！比如连花清瘟，是只能用于湿热证的新冠感染，而不能用于寒湿证，不分青红皂白地每人发一盒，那是要出大事的！但这里协和也犯了一个低级错误，把辨证论治错成辩证论治。虽是一字之错，却谬以千里啊。
在基础病管理里，方案提到了【高热惊厥】。这是一个淘汰的概念，现在叫热性惊厥，因为惊厥的发生不一定要高热，低热也可以哦。协和也不该犯此错误。
其他还有一些问题，但算了吧，毕竟说多了也不好。
医如协和，亦难免错，何况你我？阿弥陀佛！