什么时候需要物理降温

新冠十版诊疗方案出来后，我第一时间就认真学习了一遍，我可是一个爱学习的人。

其中医部分博大精深，尚需时日以虚心涵泳，切己省察，未敢置喙也；西医部分则一目了然，一览无余，可以直抒胸臆，痛快陈言。

有一句话说，“高热可以物理降温、应用解热药物。”

这句话应该怎么理解？

我想起前一段时间有高级专家建议体温高于38.5药物降温，低于38.5物理降温。而《儿科学》上也明确建议“高热可予以对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可采用物理降温，如冷敷、温水浴。”

而我自己之前的文章，对新冠发热不建议任何物理降温。

那么，新冠发热到底要不要物理降温？到底是高热还是低热用物理降温？我错了吗？今天来深入谈谈。

我们从基本概念谈起。

何谓发热？发热有没有一个准确的判断标准？

发热的定义，据UTD，“核心体温超过个人日常范围。”

而每个人的日常体温范围是略有差异的，个人的昼夜之间（可相差1度）和不同生理期（如月经期略高）以及年龄（如老人略低）等都有差异。测量方法亦有差异。因此，发热其实没有统一的判断阈值。

但医学上仍然基于概率的意义人为制定了一个发热的判断标准：口温早晨高于37.2，下午高于37.7。99%的人以这个标准判断是可靠的。

但具体到个人，这个标准仍然不是绝对的。比如老年人，可能37就算是发热了；而经期妇女，38.5也不一定是发热。因此，临床判断发热一定要结合个体的具体情况，做细致的分析判断才行。

高热是发热的特殊类型，国内教科书以39度为判断标准，而UTD则定义为41.5度，差别相当大。这种差别不仅直接影响临床判断和处置，也影响我们对高热概念的理解。

以39度为标准，则临床高热非常常见，各种感染以及肿瘤、免疫性疾病都可以出现高热。新冠中当然也很常见。

以41.5为标准，就相当局限了，一般只见于严重的感染，而最常见于脑出血导致的中枢性发热。这在新冠中就很罕见了。正是基于这个判断，我建议新冠发热不用物理降温。

但若真的达到41.5的高热标准，物理降温是适宜的。最好用降温毯，用降温毯之前30分钟，先用退热药把体温调定点降下来。不用退热药只用降温毯或别的物理降温可能适得其反，因为物理降温可导致反应性血管收缩，使散热进一步减少，反过来加重发热。

但41.5之下的发热是绝绝子大多数，都不需要物理降温。

所以，所谓高热可以物理降温，指的是超过41.5度的高热，而不是超过39度的“高热”；正确的物理降温是先予以退热药，再用物理降温，最好退热毯，其次温水擦浴，不要浸泡浴，也不要酒精擦浴。

过热是另一个需要区分的概念。过热与发热有本质的不同，它的体温调定点是正常的，但体温上升远大于散热的能力。过热见于中暑的日射病、甲亢、某些药物（阿托品、摇头丸等）。一旦出现过热，需要紧急快速的物理降温，否则有致命危险。退热药是通过下调体温调定点发挥作用的，因此，对过热是完全无效的。

低于38.5的发热使用物理降温是一个流传甚广的观点，在传统教科书中也有。但这肯定是错误的观点。

无论成人还是儿童，非高热的退热，主要目标都是改善舒适度（不能缩短病程、不能减少并发症、不能降低死亡率），而物理降温往往会增加不适感。

《中国0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》中对物理降温在儿童发热中的疗效和安全性有专门建议：“虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热（1D）；更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（1D）”这一建议有大量随机对照双盲的临床研究作为依据，有7个RCT纳入467例的系统评价：温水擦浴+对乙酰氨基酚与单用对乙酰氨基酚比较，出现寒颤、鸡皮疙瘩和哭闹的比例均明显增加，冰水擦浴和乙醇擦浴则更高。退热本来是为了改善舒适度的，反而增加不适，那是何苦？是嫌孩子太舒服了吗？

所以，十版方案高热可以物理降温没错，指的应该是超过41.5的高热需结合退热药来使用物理降温。

我说的新冠发热不建议任何物理降温也没错，因为新冠罕见超过41.5的高热。

但是，两个说法都不太严谨。方案没说清楚高热定义，会导致物理降温的滥用，也没有说明正确的方法，都会增加病人的痛苦；而我的说法有点绝对，焉知新冠没有个别超过41.5的病人？41.5的阈值是不是就那么绝对？都有值得思考处。

什么时候需要物理降温？怎样正确地进行物理降温？这些是临床医生需要搞清楚的问题，也是患者想搞清楚的问题。所以我就浅谈一下。