辨病论治3：新生儿高胆红素血症
缘起于微信群里的一个讨论，一位网友表弟的孩子（新生儿）总胆红素394.8μmol/L，医生建议换血疗法，问是否合理？我也给出了初步的意见，并且截了一个UTD的图传上去，似乎就是结论了。
但是，新生儿高胆红素血症的治疗当然不是那么简单，可以凭一张化验单就给出治疗建议；它也是需要辨病论治的。
中医把新生儿黄疸也如成人般辨为阳黄和阴黄。中医认为黄疸与湿有关，这是因为《金匮要略》里说过“黄家所得，从湿得之”，后世便都如此认定了。若“湿从热化”，就是阳黄，颜色灿灿如橘；“湿从寒化”则为“阴黄”，颜色晦暗，可能像发霉或烟熏过的橘子。
古人不知道胆红素这种东西，更不知道胆红素在体内的代谢过程，才有如此美妙的想象，我想是当不得真的。
新生儿之所以超过80%会有黄疸，并不是什么病，更不是什么湿气热化或寒化，而是与其生理功能的尚不完全有关。
胎儿血氧低，红细胞代偿性升高；出生后血氧升上来了，多余的红细胞便会被破坏，释放出血红蛋白，进而分解为胆红素。但血浆中可供胆红素结合运输的白蛋白不够，这些多出来的胆红素得不到及时处理。肝细胞中的Y、Z蛋白等含量也很少，无法把运进细胞内的胆红素转化成结合胆红素。同时，肠道蠕动功能和菌群亦未完善建立，β葡萄糖醛酸肝酶活性增高，将排入肠腔的结合胆红素又转换成未结合胆红素重吸收进血液，所谓肝肠循环也增加了。
这个过程涉及红细胞、血红蛋白、结合和未结合胆红素、血氧、血浆蛋白、肝细胞及其载体蛋白、肠道菌群及蛋白酶、肝肠循环等极为复杂的生理学原理，古人不懂是非常正常也非常可以理解的。但现代人还一本正经地说是湿气热化或寒化而成黄疸，就很不可思议了。
虽说新生儿高胆红素血症大多数是一种生理现象，但如果血中胆红素浓度过高，就会量变到质变，成为一种病理状态。另外，有一些黄疸有少见的特殊的原因，一开始就是病态。这些情况需要予以仔细的辨别。
新生儿高胆红素血症的辨病大致有以下几个要点：
一辨风险度
既往以单一TB（总胆红素）值来判断生理或病理性黄疸，现在是以出生后小时龄TB不同百分位曲线区间（即Bhutani曲线，如下图）来判断，更为精准、合理。
如图，出生后24小时大于8mg/dL（以下均省略单位，换算成μmol/L时乘以17.1即可）、72小时大于16，均处于红线以上的高危区（大于第95百分位数），此即为显著的新生儿高胆红素血症。红线之下绿线之上的高中危、低中危区的属于良性新生儿高胆红素血症，相当于以往的生理性黄疸。
二辨严重度
新生儿黄疸至第5-7天达到高峰，之后便逐渐降至正常。即在高峰时，其95百分位数也低于18。如果大于25（中国标准为20），可定义为重度高胆红素血症，此时发生胆红素神经损伤（BIND）的风险大大增高，需要进行光疗以预防之。大于30（中国25）为极重度。
三辨危险因素
除了TB值处于高危区以外，以下情况也属于新生儿黄疸的危险因素：
1.出生24小时内出现黄疸
2.新生儿溶血病
3.胎龄小于36周
4.兄弟姐妹有光疗史
5.产伤导致头颅血肿或显著瘀斑
6.其他如高热、低温、低血糖、败血症、酸中毒等。
这些危险因素往往与高胆红素血症并存，互相促进，更容易出现重度高胆红素血症和神经毒性，因此，需要予以积极干预。
四辨神经损伤
高胆红素血症的主要危害在于它的神经毒性，未结合胆红素可穿过血脑屏障，引起细胞和分子水平的神经组织损伤，叫做胆红素性神经功能障碍（bilirubin-induced neurologic dysfunction,BIND）。
严重的BIND可表现为急性胆红素脑病（ABE）和慢性胆红素脑病（CBE，即旧称核黄疸），可以出现一系列神经系统的症状和体征（略）。
神经损伤是新生儿黄疸最严重的后果，及早识别和干预极为重要，是辨病论治的关键所在。
CBE或核黄疸听起来是很吓人的，应该很多家长都被它吓唬过吧。有一个数据可以减轻这种过度的担忧，欧美CBE（核黄疸）的发生率为0.44-2.3/10万活产儿，可以说是一个极低概率的事件，几乎可以忽略不计。但我们的《儿科学》和《新生儿高胆红素血症诊疗专家共识》中均没有相关数据，只强调它的严重性，却不提它的发生概率，这不好嘛。
五辨黄疸病因
新生儿高胆红素血症大部分是生理性的，少数是病理性的，需要仔细辨别其病理的原因，至少包含了几十种少见罕见的疾病和特殊情况，这部分辨病最是考验临床医生的基本功。
常见有红细胞增多（宫内缺氧、母胎输血、脐带结扎延迟、母亲糖尿病等等）、血管外溶血（各种出血）、各种溶血性疾病、各种感染、肝肠循环增加（先天性肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠等等）、母乳性黄疸、各种先天性黄疸、药物性黄疸、先天性甲减、新生儿肝炎、各种胆汁排泄障碍所致黄疸等等。这里面有的要用抗生素，有的要用激素、丙球，有的还要手术，把这些辨清楚，才能对因对症治疗，比辨个阴黄阳黄真的要难上百倍啊。
六辨治疗指征
对于绝大多数的新生儿高胆红血症，有效的治疗只有光疗和换血。曾经一度广泛应用的茵栀黄注射液，已经被国家药监明令禁止。但光疗和换血疗法也有其使用指征，并非见黄疸就用。
光疗需要先辨新生儿危险度，大致分为三层：高危新生儿（胎龄35-37周，且具有上述三的危险因素之一）、中危新生儿（35-37周无危险因素，或大于37周有危险因素）、低危（大于等于38周，无危险因素）。
不同新生儿危险度的不同日龄有不同的光疗TB值，见下图：
要不要光疗，在图上一比划就知道了。比如，胎龄36周，无危险因素，出生后72小时TB值14，是不需要光疗的。
换血疗法的指征则更严格，因为更昂贵，副作用更多，操作也更有门槛。UTD的建议是：换血疗法用于存在中至重度BIND临床征象的婴儿，以及发生或可能发生重度高胆红素血症，但经强化光疗未有效降低TB水平的婴儿。
简单理解：凡有神经系统症状的，或重度（大于25）的新生儿黄疸，先光疗，不行再强化光疗，还不行才换血。
回到文章开头的微信群里的讨论，网友提供的TB是394.8μmol/L，除以17.1，等于23mg/dL。按中国标准是重度，按欧美标准还差一点。假如没有神经系统症状体征，也没有上述的危险因素，不管其胎龄和小时龄是多少，是达到光疗标准的。所以，建议先光疗才是对的。光疗、强化光疗还不能降低TB，再换血，这才是正确的决策次序。
西医临床精髓，唯有辨病论治。