【病案现场】膝骨关节炎的微创治疗

近期，63岁的赵阿姨左膝关节疼痛难忍、活动受限，在当地医院就诊后，初步诊断为左膝关节炎，建议行全膝关节置换术。但传统手术创伤较大，赵阿姨年纪尚轻，置换假体存在使用寿命，且术后切口会留较长疤痕，她一直下不了决心。可膝关节难忍的疼痛已经严重影响赵阿姨的日常生活，于是她慕名来到拥有上海市重中之重重点学科骨科的同济大学附属同济医院，由关节外科的万大千副主任医师接诊。

赵阿姨住院后，万大千医师在完善全部相关检查的基础上，经过关节外科全科病例分析，在关节外科副主任饶志涛的带领下，根据骨科学科带头人程黎明教授《运动骨关节病学》中对骨性关节炎的分型，为患者量身定制了手术方案，决定为其进行单髁关节置换术治疗——手术切口相对较小，术后恢复快，同时为日后假体置换留出余地。饶志涛主任团队远程指导其办理异地医保开通，竭尽全力为患者节约费用。

4月6日，赵阿姨进行了单髁关节置换术，手术非常成功，术后左膝关节疼痛明显改善，下肢力线畸形完全矫正。赵阿姨对此次就医非常满意，对我院骨科精湛的医术高度赞扬，并表示衷心的感谢。她还在住院期间联系了远在山西的病友，力推我院骨科，赞扬我院服务好，疗效佳。

患者术前MRI（冠状位）图示；患者术前及术后膝关节X线对比图；

术后第二天下地活动

骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是常见的慢性关节疾病之一，发病率极高，其中，膝关节炎是中老年人群中最常见的关节炎类型。膝关节炎的发生一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。

多数膝关节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。常见症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等。膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，常因劳累或轻微外伤而加剧，严重者会发生活动受限。

目前全球已有超过3亿骨关节炎患者，而我国50岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率已高达46.3%。其中，膝骨关节炎发病率约为8％，75岁以上人群膝骨关节炎患病率达80%。在人体的多个关节中，膝关节最复杂、负重也最大。当前，膝骨关节炎的发病率呈持续升高态势。 

随着我国人口老龄化程度的不断加剧，膝关节炎的患病率有逐渐上升的趋势。因此，膝关节炎诊断及治疗对于老年病人有着重要的意义。

膝骨关节炎的总体治疗原则是阶梯治疗，包括保守治疗和手术治疗。

1

第一阶段首选基础治疗

基础治疗包括健康教育、运动治疗、物理治疗、运动辅助支持。疾病早期，膝关节时有疼痛，影响运动，但基本不影响日常生活，影像学一般没有改变，关节基本无肿胀。这时候一般采用锻炼+理疗的方式，例如避免剧烈活动，肥胖者减轻体重，注意关节保暖，加强大腿肌肉训练，局部还可选用热敷、磁疗、超短波、照射等物理治疗。

2

第二阶段为药物治疗

对于中期的骨关节炎，推荐使用局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为膝关节骨关节炎疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。对于疼痛症状持续存在或中重度疼痛的膝骨关节炎患者可选择口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。

不推荐使用强阿片类药物行骨关节炎镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的骨关节炎患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。另一方面，关节腔内注射药物对症治疗缓解膝关节炎也是常用的治疗方式。临床治疗中应谨慎考虑关节腔注射糖皮质激素治疗膝骨关节炎，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速膝关节软骨量丢失的风险。可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠、医用几丁糖治疗骨关节炎，可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。

3

第三阶段为手术治疗

术式多样，需根据骨关节炎的严重程度去阶梯性选择手术方式，这样才能在确保疗效的前体下，尽可能的减少创伤和社会经济成本。那具体该如何正确选择膝骨关节炎的外科治疗方案呢？临床上常用的手术方式包括膝关节镜术、胫骨高位截骨术、单髁关节置换术和全膝关节置换术。

（1）膝关节镜术：膝关节镜术在膝骨关节炎的外科治疗中有其明显的优势，适应症是轻中度膝骨关节炎，且合并有关节游离体、撕裂的半月板、严重的滑膜增生。患者在行膝关节镜术后，可以取出游离体改善关节功能，修复撕裂的半月板改善绞索，清除增生的滑膜减轻膝关节炎症反应，且关节镜下生理盐水冲洗也可以带走部分炎症因子，以缓解症状。术后，通常建议改变日常生活方式，注意体息，避免剧烈运动，在把握好适应症的前体下，患者经常可以获得相对满意的治疗结果。

（2）胫骨高位截骨术：胫骨高位截骨术在膝关节炎的外科保关节治疗技术中占有举足轻重的地位，且随着生物力学研究发展、手术技术进步、内固定材料发展及新型手术器械的发明，其临床治疗价值逐渐得到体现。据研究报道，15~20年的生存率约80%，其治疗效果可以媲美人工膝关节置换。胫骨高位截骨术的适应症包括：患者＜65岁（女性＜60岁），膝关节活动度基本正常，屈曲挛缩畸形＜10°，胫骨内翻畸形＞5°，内侧胫骨近端角＜85°，外侧半月板和软骨功能正常。胫骨高位截骨术适用于内侧间室骨关节炎的患者，膝关节存在一定程度的内翻畸形，且患者相对年轻、活跃。

（3）单髁关节置换术：单髁关节置换术是治疗膝关节单间室骨关节炎的重要手术技术。结合目前膝骨关节炎的发病规律及影响结果，约80%的患者为膝关节内侧间室受累，外侧间室和髌股关节间隙相对完整，此时只需要对退变的软骨进行部分修复，便可以缓解疼痛。根据Nuffiled骨科中心的数据，其15~20年的生存率约85%~90%。单髁关节置换术的适应症包括膝关节前内侧骨关节炎、膝关节特发性骨坏死、膝关节剥脱性骨软骨炎。此外，膝关节要处于稳定状态，没有前、后交叉韧带和内、外侧副韧带断裂或功能不全，膝关节活动度＞90°，屈曲挛缩畸形＜10°，内翻畸形＜15°且在应力位下畸形可矫正。外侧关节软骨和股骨后髁关节可出现纤维化，但要保留全层厚度。

（4）全膝关节置换术：全膝关节置换术是目前临床上广泛应用的非常成熟且成功的术式，其15~20年的生存率约为85%。它是治疗终末期膝骨关节炎的一把利剑，可以有效的缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。

\ 专 家 名 片 /

饶志涛 

关节外科副主任

副主任医师 博士

专家门诊：周二全天、周五上午

特需门诊：周三上午

美国哈佛大学麻省总医院骨科访问学者，上海市浦江人才。中国医师协会骨科医师分会保膝学组委员；中华医学会骨科分会微创外科学组青年委员；上海市医学会骨科分会关节学组委员；上海市医学会运动医学分会青年委员；上海市医学会中西结合学会关节病学组委员。学术方向为膝关节慢性不稳及智能化修复重建的机制及应用研究。主持及参与多项省部级科研项目，发表学术论文30余篇。参编专著及专家共识6部，包括英文专著《The adult knee》。

专注于膝、髋、肩、肘等关节疾病及运动创伤诊治，擅长人工关节置换手术、关节镜微创修复重建手术等。

网上预约挂号

专家门诊

特需门诊

\ 专 家 名 片 /

万大千

关节外科 副主任医师

专家门诊：周一、周四上午

师从我国骨科学泰斗、关节外科创始人戴尅戎院士。上海市超级博士后，同济大学医学博士后，美国加州大学伯克利分校生物医学工程访问学者，中华医学会数字医学分会青年委员，教育部脊柱与脊髓损伤重点实验室研究员。

擅长肩周炎、冻结肩、髋膝关节痛、半月板损伤，交叉韧带损伤及肩膝关节积液的诊断及治疗（保守及手术治疗）。

网上预约挂号

图文 | 关节外科 韩稷钰

编辑| 赵思思 王北墨

校审 | 谢壮丽

猜你想看